Palpation per rektum är en viktig undersökning vid prostatabesvär, gastrointestinal blödning, anala besvär och större trauma. Värdet av rutinmässig palpation per rektum vid mindre trauma är dock föremål för diskussion [1, 2] då undersökningen nästan aldrig ändrar den initiala handläggningen. Enligt Svensk förening för akutsjukvård [3] ska palpation per rektum vid trauma endast utföras vid misstanke om bäcken- eller ryggmärgsskada och/eller gastrointestinal blödning. 

Många anser dock att rektalpalpation alltid ska göras vid akut buk, bl a artikelförfattare i Läkartidningen [4] och författare av kirurgiska läroböcker, inklusive svenska [5]. Läkarstudenter lär sig också ofta att 360 graders palpation per rektum med bedömning av ömhet och resistenser alltid bör göras vid akut buk [läkarstudenter i Lund, pers medd, vt 2013]. Det finns emellertid flera dilemman med undersökningen. De flesta patienter med akut buk förväntar sig inte att bli palperade per rektum, förstår inte spontant värdet av det och kan känna både fysiskt och psykiskt obehag av undersökningen [6, 7]. På akutmottagningen hinner man ofta inte bygga upp en förtroendefull relation med patienten [8], vilket spelar en särskild roll i det mångkulturella Sverige, där många patienter har svårt med intima undersökningar. 

Men vilken evidens finns för nyttan av palpation per rektum vid akut buk hos vuxna? 

Metod

En litteratursökning till och med 7 oktober 2013 gjordes i PubMed och i Cochrane-databasen med sökorden »(acute abdomen OR abdominal pain OR appendicitis OR diverticulitis OR ileus OR pancreatitis) AND (digital rectal examination [MeSH term] OR digital rectal examination)«. Artiklar gällande trauma, enbart barn och på andra språk än engelska exkluderades, undantaget de som hade engelskt abstrakt. 137 artiklar identifierades i PubMed, varav endast åtta bedömdes behandla ämnet. Av de 3 065 artiklar vi hittade i Cochrane bedömdes ingen som relevant. Vi inkluderade även fem artiklar som vi hade personlig kännedom om. Slutligen genomsöktes standardverk (textböcker) inom akutsjukvård och kirurgi samt alla identifierade publikationers referenslistor. 

Resultat och diskussion

Totalt identifierade vi 26 artiklar som låg till grund för vår analys: 16 originalartiklar, varav sju prospektiva [6, 9-14] och nio retrospektiva [15-23] studier. Av resterande tio var sju översiktsartiklar [7, 8, 24-28] och tre debattartiklar [4, 29, 30]. 16 av studierna berörde appendicitdiagnostik [10-21, 23, 26, 28, 30]. De identifierade originalartiklarna och vår bedömning av deras vetenskapliga kvalitet (låg, medelhög, hög) för den aktuella frågeställningen redovisas i Tabell I. 

Samtliga 16 originalartiklar var observationsstudier, och 13 av dem bedömdes hålla låg vetenskaplig kvalitet. Inga bedömdes hålla hög vetenskaplig kvalitet, dvs hade prospektiv design, inkluderade adekvat antal oselekterade fall, beskrev metoden vid rektalpalpation, hade blindat rektalpalpationsresultat och analyserade tilläggsvärdet av rektalpalpation. 

Vad gäller akut smärta i höger fossa tyder de flesta studier på att palpation per rektum saknar värde för handläggningen och för att diagnostisera appendicit [10, 12-16, 18-20, 23, 28, 30]. Ett fåtal studier [11, 18, 21] av låg kvalitet talar för ett visst diagnostiskt värde av att påvisa rektal ömhet. I de två studierna med medelhög kvalitet hade högersidig ömhet vid palpation per rektum en sensitivitet för appendicit på 34 [10] respektive 26 procent [13], och en specificitet på 72 [10] respektive 65 procent [13]. 

Vad gäller akut buk tyder alla studier på att palpation per rektum saknar värde för diagnostik och handläggning. I den enda studien av medelhög vetenskaplig kvalitet [6] som identifierades studerades 100 patienter med akut buk. I inget fall påverkade palpation per rektum den initiala diagnostiken och  handläggningen, och 78 procent av patienterna ansåg att undersökningen var obehaglig. I en studie [9] med 538 patienter med akut buk hade rektalpalpation ingen betydelse för handläggningen i 92 procent av fallen, och i 8 procent påverkades bara den initiala handläggningen. I 2 procent av fallen bidrog rektalpalpation till felaktig diagnos; bl a ställdes diagnosen obstipation hos en patient med organperforation. Ingen av de identifierade studierna behandlade värdet av palpation per rektum specifikt vid obstipation. 

Enligt GRADE-systemet [31] föreligger således »otillräckligt vetenskapligt underlag« för att rekommendera palpation per rektum vid akut buk, inklusive vid smärta i höger fossa. Kvaliteten på de gjorda studierna är för låg. Redan 1967 skrev Cameron i en debattartikel att rektalpalpation vid akut buk inte är diagnostiskt värdefull [29], och undersökningens låga diagnostiska värde vid akut buk belyses även i litteraturstudier från 1993 [25], 2000 [7], 2011 [8] och 2012 [27]. 

I akutsjukvårdens »bibel«, »Rosen’s Emergency medicine« [32] menar man likaledes att rektalpalpation har begränsat värde vid akut buk, och i den svenska »Akut buk« [33] beskrivs ett »bristande vetenskapligt underlag« för palpation per rektum. Det påpekas särskilt att palpation per rektum vid misstänkt appendicit saknar oberoende diagnostiskt värde. I en översikt från 1996 [26] beskrivs en sensitivitet för rektalpalpation vid appendicit på 41 procent och en specificitet på 77 procent (positiv sannolikhetskvot 0,8–5,4, negativ  sannolikhetskvot 0,4–1,2). I en holländsk översiktartikel hävdas att rektalpalpation är onödig även vid peritonitstatus [24]. 

Konklusion

De identifierade studierna håller generellt låg kvalitet, och sammantaget saknas evidens för ett värde av palpation per rektum vid akut buk och misstänkt appendicit hos vuxna. Palpation per rektum upplevs av patienten ofta som obehaglig och smärtsam och kan rentav leda diagnostiken fel. Tills bättre evidens föreligger bör alltså rutinmässig palpation per rektum inte göras vid akut buk hos vuxna. Undersökningen kan dock ha ett värde i utvalda fall och är viktig i utbildningen av yngre läkare, som måste kunna bedöma fynd i de fall undersökningen har ett värde. Vid anorektala symtom, misstänkt prostatasjukdom eller gastrointestinal blödning anser vi att palpation per rektum är obligat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.