Bevarad fertilitet trots sjukdom med risk för sterilitet i unga år

Under 2010 diagnostiserades 1 845 tonåringar och vuxna (15–39 år) med olika cancerdiagnoser i Sverige [1]. Chansen att bota cancer har ökat de senaste årtiondena, och allt fler patienter överlever. Många av dem kommer att utveckla sviktande gonadfunktion vid tidigare ålder än normalt som biverkan av kemo- och/eller radioterapi och riskerar att bli sterila. De som drabbats av infertilitet efter cancerbehandling har beskrivit det som sorgligt, allvarligt och med negativ inverkan på livskvaliteten [2]. Studier av andra patientgrupper med tillstånd som innebär risk att utveckla för tidig gonadinsufficiens, t ex Turners syndrom, visar likartade resultat, där infertilitet skattas som ett av de svåraste symtomen [3]. 

Fertilitetsbevarande åtgärder är ett nytt område som kombinerar reproduktionsmedicinsk kunskap, assisterad reproduktionsteknik, onkologi, genetik, endokrinologi, psykologi och vårdvetenskap – för att erbjuda individer med risk att bli sterila en möjlighet att kunna få biologiska barn senare i livet. På Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge har forskning pågått sedan slutet av 1990-talet för att utveckla metoder att frysa ned och bevara äggstocks- och testikelvävnad [4-8]. Forskningen är integrerad i klinisk verksamhet och har resulterat i ett fertilitetsbevarande vårdprogram för cancersjuka och andra med hög risk för infertilitet tidigt i livet. 

Nedfrysning av reproduktiva celler och vävnad (kryopreservation) är central för att kunna erbjuda framtida fertilitetsbehandling till unga patienter. Metoderna reviderades under 2005 på uppdrag av det internationella sällskapet för klinisk onkologi [9], varefter de första rekommendationerna för onkologiska patienter som målgrupp kunde fastställas. Livskvaliteten för canceröverlevande har hamnat alltmer i fokus, och bevarande av fertilitet kan i dag betraktas som en del av cancervården. 

Assisterad reproduktion i fertilitetsbevarande syfte 

Assisterad reproduktion genomförs i Sverige i offentlig regi och frysning av gameter, spermier, ägg, embryon eller gonadvävnad för fertilitetsbevarande behandlingar har kunnat erbjudas personer där medicinsk indikation finns. Tillgången till fertilitetsbevarande åtgärder i Sverige tycks dock vara mer begränsad för kvinnor än för män [10]. Kvinnor med en partner kan erbjudas frysning av embryo och kvinnor utan partner kan få ägg nedfrysta. 

Metoderna för nedfrysning av obefruktade ägg har förbättrats avsevärt med introduktion av snabba frysningsmetoder (förglasning, vitrifiering), och chansen att få barn genom att frysa embryon eller ägg ligger i dag ungefär på samma nivå. Frysning av obefruktade ägg har därmed blivit en etablerad metod och betraktas inte längre som experimentell [11]. 

Kvinnor utan partner kan med nuvarande lagstiftning inte erbjudas fertilitetsbehandling genom donation av spermier för att befrukta egna ägg. Det finns emellertid ingen tidsbegränsning för hur länge ägg kan bevaras i frysen, så kvinnan har rimligen tid att finna en partner och återvända till kliniken för fertilitetsbehandling. Par som har embryon nedfrysta erbjuds fem års frysningstid, men tiden kan förlängas efter särskild ansökan till Socialstyrelsen. Båda parterna måste vara överens om att använda embryon för att få ett gemensamt barn. I Sverige är användning av gameter eller embryon från en avliden person inte tillåten. 

Nedfrysning av äggstocksvävnad i fertilitetsbevarande syfte har på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge erbjudits kvinnor sedan 1998. Vuxna kvinnor har kunnat genomgå biopsi med nedfrysning av ovarialkortex, som tillvaratagits genom laparoskopi. Prepubertala flickor har erbjudits denna åtgärd sedan 1999 inom ramen för ett forskningsprojekt, godkänt vid etisk prövning, för att undersöka follikeltätheten hos flickor med Turners syndrom [12]. År 2003 initierades en studie av fertilitetsbevarande åtgärder för prepubertala barn som stod inför en livräddande hematologisk stamcellstransplantation, där risken för framtida infertilitet var nästan 100 procent. Projektet innefattade testikelbiopsi med nedfrysning av testikelvävnad från pojkar [5, 13] och ovariebiopsi genom laparoskopi för flickor. Hos prepubertala patienter är frysning av gonadvävnad det enda alternativ som kan erbjudas. Målet med åtgärden är att frysa primordiala folliklar i ovarialkortex hos kvinnor och flickor. Hos vuxna män kan mogna spermier isoleras från testikelvävnad och användas för fertilitetsbehandling. Prepubertala pojkar har inte mogna spermier; den enda möjligheten är att frysa ner deras spermatogonier, som är stamceller som senare bildar spermier [14].

Vid disseminerad hematologisk sjukdom kan inte retransplantation av gonadvävnad bli aktuell på grund av risken för att maligna celler gömmer sig i gonadvävnaden. För dessa patienter är enda möjligheten att utveckla metoder i laboratoriemiljö, där ägg respektive spermier kan stimuleras att mogna till ett utvecklingsstadium där befruktning är möjlig. Forskning pågår även kring möjligheten att utveckla metoder för att eliminera maligna celler från transplantat [15]. På Karolinska universitetssjukhuset pågår ett projekt där man odlar och låter folliklar och spermier mogna in vitro [16-18]. 

Stimuleringsprotokollen för att åstadkomma mogna ägg som kan plockas ut och frysas har förbättras över tid. Kvinnor med bröstcancer, som utgör den största gruppen vid reproduktionsmedicinska enheten, och med hormonkänsliga tumörer har stimulerats med tamoxifen och aromatashämmare [19]. Tiden till att plocka ut ägg har förkortats avsevärt: från upp till 6 veckor med de äldre protokollen till dagens ca 1–2 veckor i genomsnitt [20, 21].

Patienterna i studien

Kliniska data från samtliga patienter som remitterats till Karolinska universitetssjukhuset för fertilitetsbevarande åtgärder mellan januari 1998 och januari 2013 har sammanställts med hjälp av journaler, fertilitetsbehandlingsprotokoll, embryoprotokoll och laboratoriedata. Studien har godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. 

1 388 patienter (707 kvinnor och 681 män), varav 167 barn och tonåringar <18 år (12,3 procent), inkluderades. Patienterna kom till största delen från Stockholms läns landsting. Kompletta kliniska data fanns för 702 kvinnor (99,6 procent) och 621 män (91 procent). Indikationer för fertilitetsbevarande åtgärder var malign sjukdom hos 68 procent av kvinnorna och hos 84 procent av männen. Nytillkomna indikationer var Turners respektive Klinefelters syndrom, för tidig ovariesvikt och transsexualism innan hormonterapin startade. 13 mödrar till flickor med manifest ovariesvikt önskade donera sina ägg till dotterns framtida fertilitetsbehandling. Antalet patienter har ökat kontinuerligt under åren. Figur 1 visar en sammanställning av patienterna.

Nedfrysning av embryon, oocyter och ovarialvävnad 

Kvinnornas medelåder var (±SD) 27,3 ±8,4 (variationsvidd 3–
42). De flesta vuxna kvinnor valde hormonstimulering för frysning av embryo eller obefruktade ägg (n = 306, 55,6 procent). Hos fyra genomfördes äggplockning utan hormonell stimulering; i två av fallen på grund av rädsla för biverkningar beroende på hormonkänslig bröstcancer. Äggplockningen genomfördes transvaginalt under sedering och med lokal anestesi som poliklinisk behandling. Dag 2-embryon frystes ned långsamt (slow freezing), och vid utveckling av blastocyster dag 5–6 användes ultrasnabb nedfrysning med förglasning (vitrifiering). 

Frysning av obefruktade ägg valdes av 148 kvinnor, varav 111 ensamstående. Sex tonårsflickor valde att frysa ned äggceller som plockats transvaginalt; några av dem hade inte debuterat sexuellt. Metoderna har förbättras över tid, och 71 kvinnor har ägg som frysts med långsam metod och 67 med förglasning, som infördes 2007. Oocyterna var omogna i 26 procent av fallen och frystes ned i detta stadium. Hos 30 vuxna kvinnor och tre tonåringar kunde vi inte frysa ner några ägg; i de flesta fall (n = 22) på grund av att hormonell stimulering med gonadotropin inte gav effekt. Tolv av dessa patienter hade fått kemoterapi tidigare. 

Kvinnorna som valde att frysa äggstocksvävnad var oftast yngre och bedömde att den metoden passade dem bäst. Orsakerna till detta varierade, några ville inte genomgå hormonell stimulering och/eller vaginal äggplockning, hos andra bedömdes att cancerbehandlingen brådskade. För de senare kunde vi planera ett laparoskopiskt ingrepp inom några få dagar. Registrerade komplikationer var två fall av liten postoperativ blödning, som avstannade spontant. Det ingår i vår rutin att diskutera med varje enskild patient hur mycket ovarievävnad som ska tas till vara för nedfrysning. Vi har oftast rekommenderat ovariebiopsier för unga kvinnor och flickor eftersom de har ett stort antal primordiala folliklar i ovarierna. Vi har däremot rekommenderat unilateral ooforektomi för kvinnor med planerad behandling som inkluderar både högdos kemoterapi och strålbehandling av bäckenet, eftersom risken för irreversibel total ovarialskada är mycket hög i denna grupp. Detta var fallet för 18 procent av kvinnorna i kohorten.

Ovarialkortex för nedfrysning togs till vara hos 165 vuxna kvinnor (medelålder 26,8 år, variationsvidd 18–39), 60 postpubertala tonåringar (medelålder 15,7 år, variationsvidd 14–17) och 44 prepubertala flickor (medelålder 11 år, variationsvidd 3–13). Långsam nedfrysning användes i 205 fall och förglasning, som vi utvecklat senare, i 54 fall. Hos 19 patienter kunde vi isolera oocyter från stora folliklar i äggstocksvävnaden, som nedfrystes med förglasning. 

Nedfrysning av spermier och testikelvävnad 

De flesta män i vårt register har spermier från ejakulat nedfrusna (n = 644; 95 procent, 625 vuxna och 19 tonåringar). Medelåldern var 31 år (variationsvidd 14–61). Spermalaboratoriet kunde ta emot patienterna för nedfrysning av spermier under veckodagar och utan fördröjning. Över 80 procent av männen (n = 528) kunde frysa 2–3 spermaprov (variationsvidd 1–7). 11 män och tonåringar som inte kunde lämna spermaprov efter masturbering önskade bevara testikelvävnad som tagits med finnålspunktion eller biopsi för att bevara spermier. Testisbiopsier genomfördes också hos 22 prepubertala pojkar (medelålder 9,4 år, variationsvidd 1,5–14). 

Uppföljning, kvinnor 

Vid analys av data i juni 2013 var medelåldern (±SD) hos kvinnorna i kohorten (n = 685) 32,7 ±8,6 (variationsvidd 6–55) år och medeltiden för uppföljning 5,5 ±3,8 (0,5–15) år efter fertilitetsbevarande åtgärder. 25 kvinnor var fortfarande under 18 år och sex var prepubertala. Hittills har 84 kvinnor återkommit för rådgivning och/eller fertilitetsbehandling, och 24 andra återkom för ytterligare fertilitetsbevarande åtgärder. 31 av 40 kvinnorna som hade embryon nedfrysta genomgick återföring av upptinade embryon (frozen embryo transfer, FER), och 20 graviditeter åstadkoms. Av dessa ledde 17 till levande födda barn. Behandling med upptinade ägg hos nio kvinnor resulterade i befruktning och återförda embryon, dock ännu inte i graviditeter. 

Fem av nio kvinnor som återkommit med önskan om retransplantation av ovarialvävnad har genomgått sådan. En graviditet med ett levande fött barn har åstadkommits efter äggplockning från transplantatet och befruktning med IVF. Tre kvinnor har också återfått egen hormonell produktion från äggstockstransplantaten, och två har fått tillbaka menstruationerna. De flesta kvinnor som har nedfrysta ägg och äggstocksvävnad har ännu inte återkommit för fertilitetsbehandling.

Uppföljning, män

Männens (n = 564) medelålder var 40,5 ±9,7 (variationsvidd 18–68) år och medeltiden för uppföljning 11,0 ±4,6 (0–24) år. Vid denna analys var en tredjedel av männen >29 år (n = 381). 117 (31 procent) av dem har återkommit med önskan om fertilitetsbehandling, varav 107 som har spermier frysta från ejakulat och tio som hade testikelvävnad nedfryst. Vid denna rapports skrivande har 35 barn fötts av 77 par som genomgått assisterad befruktningsbehandling med frysta spermier (45,5 procent), varav en man använt spermier från testikelvävnad. Ytterligare 22 par har behandlats med sina frysta spermier på annan klinik. 

Långtidsuppföljning och vidareutveckling

De fertilitetsbevarande åtgärderna effekt kan endast utvärderas hos individer som återkommer och önskar uppnå en graviditet. I detta material är patienterna fortfarande mycket unga, och det kommer således att dröja innan man kan genomföra en adekvat utvärdering. Vår erfarenhet med transplantation av ovarialvävnad är begränsad till fem kvinnor, där en graviditet med ett levande fött barn har åstadkommits. I programmet redoviseras en hög andel vuxna patienter som återkommit för fertilitetsbehandling, högre än vad som rapporterats från andra studier av frysta spermier [22, 23] och frysta embryon [24]. Effektiviteten i behandlingar med frysta spermier och frysta embryo är hög i vårt program, men vidareutveckling av tekniken och proceduren för transplantation av ovarievävnad är nödvändig [25, 26].

Patienterna som genomgått fertilitetsbevarande åtgärder har inte selekterats, utan varje individ gavs möjlighet att själv bestämma vilken åtgärd som passade bäst. Tidigare studier har visat att många cancerpatienter fortfarande inte får korrekt information om och möjlighet till fertilitetsbevarande åtgärder. Dessutom är svårigheterna större för kvinnor än för män [10]. Vi har ansträngt oss att ge adekvat och komplett information till alla patienter, både vuxna och barn. Ett informationsmaterial har tagits fram och ett tvärvetenskapligt nätverk bestående av läkare från olika specialiteter och personal med annan kompetens, såsom barnmorskor och barnsjuksköterskor, har byggts upp i syfte att stödja patienterna och deras familjer under processen. 

Slutsats

Över 1 300 patienter som genomgått fertilitetsbevarande åtgärder finns i dag i vårt kliniska register. Patienterna har inkommit med remiss, fått rådgivning och har genomfört fertilitetsbevarande åtgärder genom nedfrysning av spermier, ägg, embryon eller ovariell eller testikulär gonadvävnad. Uppföljningen av patienterna i över ett decennium har visat att säkerheten vid de fertilitetsbevarande åtgärderna är god och att inga allvarliga komplikationer har inträffat. 

Granskning av vår verksamhet genom denna studie visar att möjligheterna att bevara fertiliteten har utvecklats för både vuxna och barn i alla åldrar och procedurerna verkar både säkra och effektiva. Vid denna rapports skrivande har användningen av reproduktiva celler och vävnaden som har varit nedfrysta i fertilitetsbevarande syfte resulterat i 65 graviditeter och 52 levande födda barn.