Fler patienter med hjärtsvikt bör remitteras till specialist

I en studie som nyligen publicerats [1] visades att patienter i åldern <80 år med måttlig till svår hjärtsvikt huvudsakligen dör av hjärtsvikt eller hjärtsviktsrelaterade sjukdomar, vilket antyder behovet av hjärtsviktsspecifik behandling. I studien presenteras ett enkelt verktyg för att bedöma vilka patienter som bör remitteras till hjärtsviktsspecialist.

Totalt 2 procent av befolkningen bedöms lida av hjärtsvikt [2]. Trots farmakologisk behandling, sviktpacemaker (CRT) och implanterbar defibrillator och takykardibrytande pacemaker (ICD), har många patienter uttalade symtom, dålig livskvalitet och hög mortalitetsrisk.

Hjärttransplantation är en etablerad behandling vid svår hjärtsvikt; årligen genomförs ca 4 000 hjärttransplantationer i världen [3], ca 50 i Sverige. Mekaniska hjärtpumpar har utvecklats snabbt och visats förbättra överlevnaden. De rekommenderas nu som brygga till transplantation eller som permanent behandling; ca 2 000 implanteras årligen i USA. Etableringen är än så länge mindre i Europa, med <50 per år i Sverige. Indikationer för dessa avancerade behandlingar är väl kända bland hjärtsviktsspecialister. 

Många patienter med svår hjärtsvikt följs dock i primärvården, internmedicinen eller den allmänna kardiologin. Man tror att många av dessa patienter har indikation för mer avancerad behandling, men att remittering för vidare utredning sker för sent eller inte alls [4]. Prognosen vid hjärtsvikt är svårbedömd, och några kriterier för när/om remittering till hjärtsviktsspecialist bör ske finns inte.

Fem prediktorer för dålig prognos

I den aktuella studien [1] användes RiksSvikt, ett nationellt register för patienter med hjärtsvikt. 10 062 patienter med måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III–IV, ejektionsfraktion <40 procent) studerades. Fem prediktorer för dålig prognos hade definierats på basis av prognostisk styrka i litteraturen och deras enkelhet: systoliskt blodtryck ≤90 mm Hg, kreatinin ≥160 μmol/l och hemoglobin ≤120 g/l samt avsaknad av behandling med RAS-blockerare eller betablockerare.

Förekomst av 1, 2 respektive 3–5 riskfaktorer hos patienter <80 år gav en 1-årsöverlevnad på 79 procent, 60 procent respektive 39 procent. Jämförelsevis är 1-årsöverlevnaden vid hjärttransplantation och behandling med mekanisk pump ca 90 procent och 80 procent [3, 5]. Jämförelserna antyder att remittering och eventuell behandling skulle vara fördelaktigt hos vissa patienter. Detta specifika remissförfarande har i sig inte utvärderats i prospektiva studier.

Således bör man hos patienter med måttlig till svår hjärtsvikt i åldern <80 år med en eller flera riskfaktorer överväga remiss till hjärtsviktscentrum för optimering av basbehandling. Vid kvarvarande symtom efter farmakologisk optimering bör sviktspecialist ta ställning till avancerad behandling, t ex CRT, ICD, mekanisk hjärtpump eller hjärttransplantation. Om dessa behandlingar inte anses lämpliga, görs vårdplan för bra palliativ vård för de svårt sjuka.

Tydlig vårdkedja primärvård–smala specialiteter krävs

Hjärtsviktspatienter behöver och kan inte skötas enbart i specialistvård, men det krävs en tydlig och fungerande vårdkedja mellan primärvård och smala specialiteter, där kontinuitet och täta kontakter underlättar triagering. För många patienter brister uppföljning och optimering. Detta kan förklara varför många patienter i studien saknade basal farmakologisk behandling och behandling med CRT/ICD, vilka måste optimeras innan ställningstagande till mer avancerad behandling kan göras. 

Avsaknad av läkemedelsbehandling mot hjärtsvikt kan bero på läkemedelsintolerans eller osäkerhet kring uppföljning och biverkningar som hypotoni och njursvikt. Oavsett skälet till underbehandling är det motiverat att patienten får träffa hjärtsviktsspecialist för dessa svåra överväganden. 

För den överbelastade primär- och akutvården kan det vara till hjälp med enkla tydliga kriterier för remittering, vilket var syftet med studien.