Nöjdare patienter … personalen tycker att det blivit sämre

Vårdval inom primärvården började införas i enskilda landsting 2007, och från 2010 måste alla landsting/regioner enligt lagen om valfrihetssystem erbjuda vårdval i primärvård. Varje landsting/region utformar sin egen vårdvalsmodell, och det visade sig tidigt att såväl uppdrag som ersättningssystem utformats olika i olika delar av landet [1]. 

Vårdval innebär en genomgripande förändring av primärvårdens styrning. Vilken betydelse organisationsförändringen får långsiktigt för primärvårdens struktur, arbetsinnehåll, andel av hälso- och sjukvården och betydelse för hälsan i befolkningen kan vi i dag inte veta. Ingen särskild organisationsform för primärvård har visats vara överlägsen för att möta alla grundläggande krav som effektivitet, kvalitet, tillgänglighet, kontinuitet, produktivitet och lyhördhet gentemot patienter [2]. 

I Landstinget Kronoberg infördes vårdval den 1 mars 2009. Kronoberg är ett litet län med drygt 180 000 invånare med en stor andel boende på landsbygd. Innan vårdval infördes fanns det 26 vårdcentraler, varav 3 i privat regi med upphandlingsavtal. Vårdcentralernas uppdrag är brett och har modifierats marginellt över tiden [3]. 

Ersättningen till vårdcentralerna har ändrats från att tidigare ha baserats enbart på listans ålderssammansättning till att från maj 2011 baseras till 90 procent på vårdtyngd (adjusted clinical groups [ACG]), och till 10 procent på risk för ohälsa enligt socioekonomiskt index (care need index [CNI]) och tillägg för diverse uppdrag. 

Initialt fanns en mindre besöksersättning till enheterna, men den har utgått. Huvuddelen har hela tiden varit baserad på kapitation (vårdpeng). Vid införandet i Kronobergs län fick befintliga vårdcentraler en tilldelad lista utifrån tidigare upptagningsområde, och befolkningen informerades via brev om möjligheten till aktiv omlistning.

Utvärdering av Vårdval Kronoberg

FoU Kronoberg fick 2008 i uppdrag att utvärdera Vårdval Kronoberg. Vi utgick från intentionerna i Socialstyrelsens föreskrift »God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården« [4]. Syftet var en mångsidig utvärdering av vad organisationsförändringen innebar utifrån befolkningens, patienternas och personalens perspektiv samt i termer av produktivitet, effektivitet och kvalitet. Avsikten var att studera primärvården i länet som en helhet, inte att jämföra vårdcentraler sinsemellan.

Metod

En bred ansats valdes i linje med rekommenderade utvärderingsmodeller för vårdorganisationsförändringar [5]. Vi utgick från »European Practice Assessment«, ett instrument som på vetenskaplig grund beskriver kvalitetsutvecklingsarbete i primärvården [6]. En baslinjekartläggning av primärvården före vårdval genomfördes 2008–2009 [7]. Kartläggningen innehöll enkäter till befolkning, patienter och personal samt intervjuer med verksamhetschefer/ledningsansvariga. Efter tre år med vårdval (våren 2012) gjordes motsvarande mätningar med samma men något kompletterade enkäter och intervjuer. Dessutom har tillgängliga verksamhetsdata sammanställts.  

Enkäter till ett slumpmässigt urval av länets vuxna (2 000 enkäter år 2009 och 3 000 enkäter år 2012) genomfördes i samarbete med Statistiska centralbyrån som gjort utskick, insamling och komplettering med data från befolkningsregistret. Enkäten baserades på validerade frågor, som är vanligt förekommande i liknande studier. 

Patientenkäter, den svenska versionen av Europep [8] liksom personalenkäter har administrerats av FoU Kronoberg. Patientenkät delades ut på vårdcentralerna i länet under vecka 4 år 2009 (3 555 besvarade) och vecka 11 år 2012 (3 768 besvarade). Enkät till all personal i primärvården inklusive chefer erbjöds vecka 7 år 2009 (443 svar) och vecka 13 år 2012 (495 svar). 

Svarsfrekvenserna var ca 60 procent på samtliga enkäter. Alla vårdcentraler med några få undantag medverkade i utvärderingens olika delar.

Intervjuerna gjordes utifrån en semistrukturerad intervjumall baserad på en matris för organisationsmognad (Maturity matrix), där verksamheters mognadsgrad bedöms utifrån sju definierade dimensioner [9]. Analys gjordes med kvalitativ manifest innehållsanalys. En databas har skapats med verksamhetsdata såsom besöksstatistik, resursutnyttjande, läkemedelsförskrivning m m. Det finns mer och tillförlitligare data att tillgå efter vårdvalets införande, vilket beror på att mer registreras på enhetligt vis.

Statistiska jämförelser har gjorts av resultaten från de två undersökningstillfällena. Linjär och logistisk regression med justering för vårdcentralsstorlek, driftsform och socioekonomiska variabler har gjorts när så varit möjligt. Som signifikansgräns valdes genomgående P<0,05. 

Utvärderingen har bedömts vara ett kvalitets- och utvecklingsprojekt och har därför inte underställts etisk granskningsnämnd.

Resultat

Denna artikel sammanfattar resultaten från den utvärdering av Vårdval Kronoberg som har publicerats i en FoU-rapport [10]. 

Befolkningen var generellt något nöjdare med primärvården 2012 än innan vårdval infördes (Figur 1). På direkt fråga svarade dock en majoritet att de inte märkt någon förändring alternativt saknade uppfattning. Förtroendet för vården på vårdcentralerna hade ökat, medan förtroendet för sjukvården som helhet var väsentligen oförändrat. Att få tid snabbt skattades som viktigare 2012 än 2009. Att få tid snabbt var mycket viktigt oavsett ålder, kön, utbildningsnivå och om man var utlandsfödd, och det uppgavs genomgående som viktigare än att få träffa samma vårdgivare. Andelen som upplevde god tillgång till vård efter behov ökade mellan åren. Skillnader sågs mellan olika grupper, t ex att äldre och lågutbildade var mer nöjda, men mönstret var likartat mellan åren.  

En hög andel av dem som besvarat patientenkäten hade gjort flera besök på vårdcentral det senaste året. Mångbesökare oavsett orsak blir överrepresenterade vid väntrumsenkäter, och de som svarar på patientenkäter representerar därför inte enhetens lista. Patienterna betygsatte vårdcentralerna högt redan 2009, men det var en klart större andel som angav »mycket bra« på de olika frågorna 2012 (Figur 2). Det var en högre andel som skattade »mycket bra« på små vårdcentraler än på stora. I justerade analyser var driftsformen av mindre betydelse (Tabell I).

Stämningen bland personalen, den upplevda bemanningen i relation till arbetsbelastningen och de upplevda förutsättningarna att ge god vård skattades lägre 2012 än 2009. Möjligheterna till kompetensutveckling och möjligheterna att påverka skattades som »mycket goda« eller »goda« av cirka hälften av personalen utan större förändring mellan åren. Det var små skillnader i personalens svar utifrån vårdcentralsstorlek och driftsform. På direkt fråga om hur primärvården rent allmänt fungerar svarade cirka hälften av personalen att det var oförändrat jämfört med före vårdvalets införande. 11 procent tyckte att det var bättre och 30 procent sämre.

Den organisatoriska mognadsgraden hos vårdcentralerna skattades utifrån intervjuerna i sju olika dimensioner. Resultatet talar för en något ökad mognadsgrad avseende användandet av patientdata och personalledning. Intervjuerna tydde på att arbetsmiljöfrågorna fått mindre utrymme 2012 än före vårdval.

Efter tre år med vårdval hade antalet vårdcentraler i länet ökat från 26 till 33, varav en större andel drevs i privat regi (33 procent mot tidigare 11 procent). Andelen små vårdcentraler, med mindre än 6 000 listade, hade ökat (61 procent mot tidigare 54 procent). Antalet allmänläkare i primärvården hade ökat (från 88 till 97 omräknat till heltider), och läkare med annan specialitet än allmänmedicin hade tillkommit (från 1 till 13 heltider), och tillgången till paramedicinsk personal hade ökat. Antalet sjuksköterskor och antalet sekreterare var oförändrat. 

Sjukvårdsproduktionen i primärvården ökade liksom primärvårdens andel av det totala vårdutnyttjandet i länet. Antalet läkarbesök per listad ökade generellt oavsett vårdtyngd. Antalet sköterskebesök var oförändrat. Antalet remisser per listad ökade mellan åren oavsett listornas vårdtyngd, särskilt till medicin-, kirurgi- och psykiatricentrum men inte till barn- och kvinnocentrum eller akutmottagningen. Spridningen mellan vårdcentralerna hade ökat. 

Diskussion

Vårdval har inneburit en förändrad struktur av länets primärvård. Vad och hur mycket av förändringarna som beror på vårdval och vad som beror av andra faktorer är omöjligt att säkerställa. De förändringar som skett i Kronoberg är i linje med vad som rapporterats i nationella utvärderingar [11, 12]. Tillgängligheten, vårdkonsumtionen och produktiviteten har ökat, och invånarna förefaller ha god kännedom om valmöjligheterna men mindre kännedom om de olika vårdcentralerna. I Konkurrensverkets rapport förs fram att det är viktigt att stärka incitamentet att välja för att skapa förutsättningar för olika vårdgivare att nischa verksamhet mot olika patientkategorier [11]. Detta förhållningssätt strider mot ett allmänmedicinskt perspektiv, där primärvårdens roll är att vara en bred första linjens vård (generalistverksamhet) gentemot hela befolkningen.

Befolkningens förtroende för den vård som ges vid vårdcentralerna ökade liksom andelen som ansåg att de hade tillgång till den vård de behövde. Myndigheten för vårdanalys visade i en jämförande studie där tre landsting/regioner ingick att större delen av ökningen i primärvårdsbesök gjorts av befolkningen som helhet snarare än av vårdbehövande grupper [13]. Detta i kombination med en ökning av antalet ospecifika diagnoser i primärvården tolkades som att det relativt sett kan ha skett en viss undanträngning av mer behövande. I befolkningens värdering av tillgången till vård efter behov i Kronoberg framkom inget som tyder på en ökad undanträngningseffekt när resultatet delas upp i olika åldrar, utbildningsnivå, kön och härkomst.

Patienterna var nöjdare vid de mindre enheterna. Myndigheten för vårdanalys har visat liknande resultat, dvs att små mottagningar med hög andel besök hos läkare hade nöjdare patienter [14]. Flera av de små vårdcentralerna är nystartade, och faktorer kopplade till det kan eventuellt påverka resultat i såväl patient- som personalenkäterna. Materialet är för litet för att tillåta närmare analyser.

Det saknas studier om utvecklingen av personalens arbetsmiljö i primärvården. Några jämförelser med andra vårdvalsmodeller kan därför inte göras. En grundläggande organisationsförändring som införande av vårdval kan förväntas ha betydelse för arbetsmiljön. Arbetsinnehåll, professionell roll och stress är områden som studerats inom vården [15]. 

Vårdens medicinska kvalitet undersöktes inte i denna utvärdering på grund av att individbaserade hälsodatautfall inte var tillgängliga. Variationen mellan vårdcentraler i analyserade verksamhetsdata har ökat. Ingen entydig bild framträder efter att hänsyn tagits till geografiskt läge, driftsform, storlek och patientmix. Eftersom tillgång till medicinska individdata saknas, kan vi i denna undersökning inte värdera om den ökade variationen är rimlig eller orimlig. Materialet är stort, och det finns möjligheter till fördjupade analyser för såväl utvecklingsarbete som forskning.