D-vitamin­behandling och skeletthälsa – svenska riktlinjer behövs

I Sverige är D-vitaminbrist vanligt förekommande i vissa invandrarpopulationer, hos äldre på särskilda boenden och i ett antal olika patientkategorier [1-4]. Däremot finns inga nationella riktlinjer för hur vi ska handlägga D-vitaminbrist i kliniken. 

I dagsläget behandlas många patienter med D-vitamin eller med kalcium och D-vitamin i kombinationspreparat utan föregående mätning av D-vitaminstatus eller kontroll av kalciumnivåer. Läkemedelsverket rekommenderade redan 2007 att behandling med kalcium och D-vitamin bör ges vid dokumenterad brist och vid samtidig osteoporosbehandling [5]. 

Socialstyrelsen skriver i de nationella riktlinjerna om rörelseorganens sjukdomar att det sannolikt föreligger en stor överbehandling, dvs behandling utan känd brist, med kalcium och D-vitamin som monoterapi hos postmenopausala kvinnor [6]. I riktlinjerna konstateras att behandling med kalcium och D-vitamin bör ske endast vid brist och/eller vid samtidig frakturförebyggande behandling, t ex med bisfosfonater. 

Behandling med kalcium och D-vitamin kan leda till biverkningar, och de långsiktiga hälsoeffekterna är ofullständigt utredda. 

Mot denna bakgrund har Svenska osteoporossällskapet tagit initiativ till att utarbeta rekommendationer för diagnostik och behandling av D-vitaminbrist. Rekommendationerna gäller D-vitamindiagnostik och behandling av rörelseorganens sjukdomar, speciellt skeletthälsa. I expertgruppen deltar flertalet ledande experter, som representerar ett flertal specialiteter inkluderande endokrinologi, ortopedi, invärtesmedicin, gynekologi och geriatrik.

Evidens för nytta med D-vitaminbehandling

Tillstånd i skelettet. Institute of Medicine i USA slog i en nyligen publicerad rapport fast att behandling med D-vitamin som monoterapi, i form av prohormonet kolekalciferol, har adekvat bevisad nytta endast vad gäller skeletthälsa [7]. 

Vidare rapporterade Institute of Medicine att det inte finns någon tydligt bevisad fördel av 25(OH)D (25-hydroxi-vitamin D) >75 nmol/l, en nivå som flera svenska laboratorier benämner som optimal. Tillräckliga nivåer uppnås, enligt Institute of Medicine, hos i princip alla vid 25(OH)D >50 nmol/l [7]. 

D-vitamin har en känd funktion i benmetabolismen. Historiskt har D-vitaminbrist främst associerats med rakit och osteomalaci. Patienter med osteomalaci har ofta symmetrisk muskuloskeletal värk samt muskelsvaghet som leder till gångsvårigheter [8]. Institute of Medicine konstaterar att för sambandet mellan 25(OH)D och rakit, dvs den bäst studerade sjukdomen i sammanhanget, finns endast måttlig evidens [7]. Det är troligt att ett högt kalciumintag kan åtminstone delvis kompensera för D-vitaminbrist vad gäller utveckling till rakit eller osteomalaci [9]. D-vitaminbrist i sig kan leda till muskuloskeletal värk och föreligga under lång tid innan osteomalaci har utvecklats, så även nedsatt muskelkraft [10]. 

Nyttan av D-vitaminbehandling för att motverka dessa symtom och utveckling av osteomalaci hos patienter med diagnostiserad brist anses vara relativt väl belagd. D-vitaminbrist i sig utgör inte indikation för bentäthetsmätning, som inte kan skilja mellan osteomalaci och osteoporos. 

Monoterapi med D-vitamin till friska barn och ungdomar har ingen effekt på bentäthet, enligt en nyligen publicerad metaanalys från Cochraneinstitutet [11]. I subgruppsanalyser sågs dock bl a ökad bentäthet i ländrygg hos dem med låga 25(OH)D-nivåer (<35 nmol) i blodet.

Behandling med kalcium med eller utan kombination med D-vitamin har visats kunna minska förlust av bentäthet i ländrygg och höft hos personer över 50 år [12]. Däremot fann man i en nyligen publicerad metaanalys att behandling med enbart vitamin D, i huvudsak hos äldre kvinnor, inte resulterade i ökad bentäthet i höft, ländrygg, helkropp eller underarm, medan en endast marginell ökning sågs i lårbenshalsen [13]. Det finns god evidens för att monoterapi med D-vitamin hos postmenopausala kvinnor inte förebygger frakturer [14]. Däremot har D-vitaminbehandling i kombination med kalcium visats kunna minska risken för fraktur (inklusive höftfraktur) något [14], vilket troligen beror på en behandlingseffekt hos de äldsta och institutionsboende [15]. 

Efter en genomgång av tillgänglig evidens avrådde US Preventive Services Task Force i maj 2013 vuxna, ej institutionsboende utan symtom eller tidigare frakturer från medicinering med kolekalciferol och kalcium [16]. 

Tillstånd utanför rörelseapparaten. Metaanalyser som utförts för att studera effekten av D-vitaminbehandling med eller utan kalcium har visat att endast kombinationsbehandling resulterar i marginellt minskad mortalitet. Dessutom framkom att minskad mortalitet var påvisbar endast när serumnivån av 25(OH)D var <50 nmol/l [17]. Det bör beaktas att behandling med D-vitamin som monoterapi utan konstaterad brist saknar eller har låg evidens vad gäller att förebygga sjukdomar som cancer, hjärt–kärlsjukdom, autoimmuna sjukdomar och infektioner, enligt Institute of Medicine [7]. 

Risker med behandling. Behandling med kolekalciferol, med eller utan kalcium, kan vara direkt olämplig vid hyperkalcemi och sarkoidos, och försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter med njursten eller njurinsufficiens. Det kan även finnas långsiktiga, ej utredda hälsorisker med behandling med dessa läkemedel. Ökad morbiditet och mortalitet har påvisats i prospektiva studier vid både låga och höga 25(OH)D-nivåer [18, 19]. Behandling med kalcium med eller utan D-vitamin kan ge gastrointestinala biverkningar, t ex obstipation, och njursten. I vissa, men inte alla, studier har man även sett ökad risk för kardiovaskulära händelser vid kalciumbehandling [7, 20].

Kontroll av D-vitaminstatus och kalciumnivåer i serum

Innan behandling med kolekalciferol, med eller utan kalcium, övervägs bör serumnivåerna av 25(OH)D, kalcium och parathormon mätas. Provtagningen av 25(OH)D sker vanligen med radioimmunanalys eller kompetitiv Luminex-baserad immunanalys (CLIA), men tillförlitligheten med dessa metoder har ifrågasatts [21-23]. Så kallad vätskekromatografi–tandemmasspektrometri (liquid chromatography tandem mass spectrometry, LC-MS/MS) har nyligen introducerats för att mäta 25(OH)D-nivåer, och anses nu vara etablerad standardmetod [24]. Vid provtagning bör årstid, vilken påverkar serumnivåerna [25-27], beaktas vid den laborativa utredningen. 

Nyligen rapporterades att afroamerikaner har lägre serumnivåer av 25(OH)D än vita, men eftersom nivåerna av det vitamin D-bindande proteinet också är lägre, sågs liknande koncentrationer av fritt 25(OH)D i populationerna [28]. Således kommer utredningen i framtiden sannolikt att omfatta även mätning av det D-vitaminbindande proteinet för att bättre kunna bedöma D-vitaminstatus. 

Riskgrupper för D-vitaminbrist

I en populationsstudie omfattande 2 878 äldre män från Malmö, Göteborg och Uppsala sågs D-vitaminbrist (<25 nmol/l 25[OH]D) endast hos 0,9 procent, medan andelen med insufficiens var 17 procent (<50 nmol/l 25[OH]D) [29]. Förekomsten av D-vitamininsufficiens i en populationsstudie omfattande 986 äldre kvinnor från Malmö var endast 4,4 procent [30].  

Således tyder populationsstudier i Sverige på en relativt låg förekomst av D-vitaminbrist/-insufficiens hos äldre. Däremot finns ett antal patientkategorier och grupper i samhället som löper ökad risk att utveckla D-vitaminbrist och där underbehandling sannolikt är vanlig (Fakta 1).

Serumnivåer som föranleder behandling

25(OH)D-nivå <25 nmol/l definieras som brist och är en behandlingsindikation. 25(OH)D-nivå 25–50 nmol/l benämns insufficiens [36]. Behandlingsindikation föreligger vid samtidigt låga nivåer av joniserat eller totalt serumkalcium, förhöjda nivåer av parathormon (PTH) eller alkaliska fosfataser (ALP). Behandlingsindikationen förstärks om patienten tillhör riskgrupp (Fakta 1) eller har symtom som symmetrisk proximal muskelvärk eller muskelsvaghet. Det bör dock observeras att analys av enbart PTH och kalcium inte räcker för att diagnostisera D-vitaminbrist, eftersom tillstånd som njurinsufficiens ökar PTH-nivåerna.

Behandlingsstrategi

Vid behandling av dokumenterad brist. Behandling med D-vitamin bör i regel ges tillsammans med kalcium. Institute of Medicine rekommenderar att det totala intaget av kalcium bör vara 1 000 mg hos vuxna, 1 200 mg hos män över 70 år och kvinnor över 50 år [7]. De påvisade hälsovinsterna av D-vitaminbehandling (minskad frakturrisk och reducerad mortalitet) har kunnat påvisas bara vid samtidig kalciumsupplementering [14, 17]. Ökat kalciumintag i kosten bör rekommenderas. 

Hos personer som behöver kalciumsupplementering men som får biverkningar av denna behandling bör kolekalciferol ges som monoterapi, om brist identifierats. 

D-vitamin ges enligt rekommendation från danska Sundhedsstyrelsen [36]. Behandlingsdos av kolekalciferol vid insufficiens (25[OH]D 25–50 nmol/l) initieras vanligen med 200–800 enheter dagligen, men behandlingsdosen bör styras av ursprungsnivån av 25(OH)D. Även livsstilsråd om kostintag och solljusexponering bör ges. 

Hos personer med brist (<25 nmol/l) kan behandling ges enligt formeln: målnivå (nmol/l) – uppmätt nivå (nmol/l) = behandlingsdos (i μg); t ex 50 (målnivå) – 15 (uppmätt nivå) = 35 (1 400 IE) μg/dag (behandlingsdos). 

Vid symtomgivande brist rekommenderas dock högre doser: kolekalciferol 50–100 μg (2 000–4 000 IE) dagligen i 3–6 månader, därefter 20–40 μg (800–1 600 IE) dagligen. 

Nivåerna av 25(OH)D bör kontrolleras med ny mätning efter 3–4 månader (5 halveringstider i plasma) efter insatt behandling för att se om målnivån uppnåtts eller om dosjustering krävs. Ökningen av 25(OH)D i serum efter insatt behandling är mycket varierande beroende på ärftliga faktorer, upptag i tarmen och elimination, men 800 IE kolekalciferol resulterar vanligen i ca 20 nmol/l ökning av 25(OH)D i serum.

Eftersom det kan finnas långsiktiga, ej utredda hälsorisker av behandling med dessa läkemedel, kan det finnas anledning att dosera enligt danska Sundhedsstyrelsens rekommendationer. Effekten av kalcium- och D-vitaminbehandlingen bör följas upp kliniskt och laborativt.

Vid samtidig frakturförbyggande behandling. I regel bör 500–1000 mg kalcium och 800 IE kolekalciferol ges vid samtidig osteoporosbehandling med benspecifika läkemedel, t ex bisfosfonat. Patienter med denna kombinationsbehandling och där D-vitaminbrist samtidigt misstänks, t ex patienter med höftfraktur eller institutionsboende, bör utredas enligt den beskrivna rekommendationen för D-vitaminbrist, så att adekvata doser kolekalciferol kan ges.