Kvalitetsregistret Riksstroke visar på ojämlik strokevård

Det är välkänt att människor med låg socioekonomisk status har ökad risk att insjukna och dö i strokesjukdomar. Detta kan bara delvis förklaras av skillnader i förekomst av livsstilsfaktorer som påverkar risken för stroke. På senare år har intresse riktats mot skillnader i hur vården bedrivs för patienter i olika socioekonomiska grupper. Om skillnader finns, kan de förklaras av andra samverkande faktorer eller står de oförklarade, dvs skulle de kunna vara tecken på diskriminering? 

I projektet EqualStroke har vi undersökt socioekonomiska skillnader inom strokeområdet i Sverige. I en serie artiklar har vi haft olika infallsvinklar beträffande såväl typ av intervention som utfall. I denna artikel summerar vi några av de viktigaste observationerna.

Metod

Detaljerade beskrivningar av metodiken finns i EqualStrokes publikationer [1-6]. I korthet har vi länkat information till och med 2009, eller i vissa studier 2012, från det nationella kvalitetsregistret Riksstroke, Socialstyrelsens läkemedels-, patient- och dödsorsaksregister samt databasen LISA (Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier). I direkt anslutning till sammanlänkningen avlägsnades namn och personnummer. Studierna har godkänts av etikprövningsnämnden i Umeå. 

Riksstroke har hög täckningsgrad (94 procent 2012). I bortfallet finns en högre andel patienter som dog tidigt eller inte vårdades på strokeenhet. Detaljerad information finns på Riksstrokes webbplats [7, 8].

Inkomst baserades på individens del i familjens gemensamma inkomst året före stroke och kategoriserades in i tre lika stora grupper (låg, medel och hög). 

Sambandet mellan socioekonomi och utfall analyserades med logistisk regression för behandlingar och Cox-regression för tid till död och suicidförsök. Behandlingar analyserades bland överlevande patienter. I Cox-modellen följdes patienterna till död, utvandring eller uppföljningstidens slut. För att justera för möjliga samverkande faktorer (Tabell I) har dessa lagts till som kovariater i multivariabla regressionsmodeller.

Resultat

Utbildningsnivå 

Överlevnaden efter stroke var högre bland patienter med universitetsutbildning än bland dem med gymnasieutbildning, vilka i sin tur hade högre överlevnad än patienter med grundskoleutbildning [2]. Skillnaderna kvarstod efter justering för samverkande faktorer (Figur 1, Tabell II).

Sedan man tagit hänsyn till samverkande faktorer fanns tidigare en liten men statistiskt säkerställd skillnad i vård på strokeenhet, med lägre tillgång till strokeenhetsvård för personer med låg än med hög utbildningsnivå [1]. 

För akut trombolys eller trombektomi hos patienter med ischemisk stroke var skillnaderna utifrån utbildningsnivå större – efter justeringar för kön och ålder hade patienter med universitetsutbildning 39 procent högre chans att få reperfusionsbehandling [5]. En statistiskt säkerställd skillnad kvarstod också efter justering för ytterligare samverkande faktorer och typ av sjukhus (Tabell II).

Bland patienter med förmaksflimmer fanns stora skillnader beroende på utbildningsnivå i andel patienter som skrevs ut med antikoagulantia som sekundärprevention efter ischemisk stroke [3]. Sedan man tagit hänsyn till samverkande faktorer, bl a samsjuklighet (som kunnat utgöra kontraindikationer för antikoagulantiabehandling) och typ av sjukhus, var chansen att bli förskriven behandling 34 procent högre bland universitetsutbildade jämfört med grundskoleutbildade patienter (Tabell II). 

Andelen patienter med ischemisk stroke som skrevs ut från sjukhus med statiner som sekundärprevention var klart högre bland högutbildade än bland lågutbildade personer [4]. Efter justering för möjliga samverkande faktorer var skillnaderna dock små, om än statistiskt säkerställda (Tabell II). 

Det fanns socioekonomiska markörer för risken för självmord eller självmordsförsök efter stroke [6]. Efter justering för samverkande faktorer hade personer med universitetsutbildning 27 procent lägre risk än personer med gymnasie- eller grundutbildning (Tabell II). 

Inkomst

Höginkomsttagare hade signifikant högre överlevnad än låginkomsttagare [2]. Det fanns inga statistiskt säkerställda skillnader mellan olika inkomstgrupper i tillgång till vård på strokeenhet [1]. Däremot erhöll höginkomsttagare vid utskrivningen från sjukhus oftare sekundärpreventiva läkemedel (warfarin och statiner) än låginkomsttagare, även sedan man tagit hänsyn till samverkande faktorer som ålder, kön och samsjuklighet [3, 4]. 

I åldrar under 65 år hade personer med hög inkomst 40 procent högre chans att återvända till arbete än de med låg inkomst [9]. Skillnaden kvarstod efter att man tagit hänsyn till andra faktorer som funktionsstatus och depression. 

Det fanns ett samband mellan hög inkomst och låg risk för självmord och självmordsförsök [6].

Ensamboende och sammanboende

Även sedan man tagit hänsyn till samverkande faktorer hade ensamboende personer högre risk för död än sammanboende. Detta gällde såväl subakut (8–28 dagar) som sen fas (29–365 dagar) efter stroke (oddskvoter 1,14–1,27; statistiskt säkerställda skillnader) [2]. 

Beträffande tillgång till vård på strokeenhet fanns inga statistiskt säkerställda skillnader mellan ensamboende och sammanboende [1]. Men jämfört med sammanboende var oddskvoten för att få reperfusionsbehandling nästan halverad hos ensamboende (oddskvot 0,56 [95 procents konfidensintervall: 0,52–0,61]) [5]. Dessutom fick en lägre andel av ensamboende antikoagulantia som sekundärprevention (oddskvot 0,79 [0,72–0,87]) [3].

Att vara sammanboende var en mycket tydlig skyddsmarkör för självmord och självmordsförsök – sammanboende hade 42 procent lägre risk än ensamboende [6]. 

Födelseland

Överlevnaden bland personer födda utanför Europa var avsevärt högre än bland svenskfödda patienter i både subakut och sent skede efter stroke [2]. Men här var antalet avlidna i subgrupperna litet, och den statistiska osäkerheten var därför stor.

Andelen patienter med förmaksflimmer och ischemisk ­stroke som fick sekundärprevention med perorala antikoagulantia var lägre bland patienter födda utanför Europa än bland svenskfödda (oddskvot 0,62; 95 procents konfidensintervall 0,40–0,95) [3]. Men beträffande statiner var mönstret omvänt – utlandsfödda fick oftare behandling än svenskfödda (oddskvot 1,20 [1,08–1,34]) [4].

Personer födda utanför Europa återvände i lägre utsträckning till arbete efter stroke än svenskfödda personer (oddskvot 0,75 [0,42–1‚33]) [9].  

Risken för självmord och självmordsförsök efter stroke var mer än halverad (oddskvot 0,45 [0‚25–0,79]) bland personer födda utom Europa jämfört med svenskfödda personer [6]. 

Typ av sjukhus kan förklara skillnader

Socioekonomiska skillnader i tillgång till viss vård skulle kunna förklaras av vilken typ av akutsjukhus man har tillgång till lokalt. Det är t ex möjligt att patienter på orter med universitetssjukvård (där en hög andel av befolkningen har hög utbildning) generellt har bättre tillgång till vissa behandlingsmetoder. Vi har därför i ett par av analyserna vägt in vilken typ av sjukhus patienten vårdats på. 

När det gäller vård på strokeenhet kvarstod skillnaden mellan utbildningsgrupperna, och de var av samma storlek sedan vi i analyserna tagit hänsyn även till vilken typ av sjukhus patienten vårdats på [1]. 

Beträffande reperfusionbehandling fanns däremot en betydande effekt av sjukhustyp. Skillnaden mellan hög- och lågutbildade patienter reducerades från 39 procent till 14 procent sedan man tagit hänsyn till sjukhustyp [5], men den var fortfarande statistiskt säkerställd (oddskvot 1,14 [1,03–1,26]). 

Socioekonomiska skillnader över tid

Under åren 1995–2009 ökade andelen strokepatienter som fick tillgång till vård på strokeenhet från 57 procent till 88 procent [1]. De skillnader i tillgång till vård på strokeenhet som beskrivs ovan fanns främst under 1990-talet för att sedan utjämnas när tillgången till vård på strokeenhet generellt blev bättre (Figur 2 till vänster, Tabell I).  

Trombolys godkändes i Sverige 2003 på indikationen akut ischemisk stroke. Under åren 2003–2009 ökade andelen behandlade från 1 procent till 8 procent [5]. Som framgår av Figur 2 till höger kvarstår det socioekonomiska gapet i stort sett oförändrat under observationstiden fram till 2012.

Diskussion

Jämlik vård är en av sex viktiga dimensioner av vårdkvalitet [10], och Socialstyrelsens hälsodataregister och de nationella kvalitetsregistren ger möjligheter att analysera i vad mån det finns skillnader i vård och prognos mellan könen och mellan olika åldersgrupper. Men där saknas i regel uppgifter om andra socioekonomiska förhållanden. Därför krävs länkningar till andra register. 

Vi har valt att analysera sådana vårdprocesser där det finns gott vetenskapligt underlag för att de gynnsamt påverkar förloppet efter stroke [11-15], och som dessutom rekommenderas i de nationella riktlinjerna för strokevård [16]. 

Utbildningsnivå är ett enkelt, stabilt och tillförlitligt mått på socioekonomisk status och därför det mest använda i vetenskapliga studier. Eftersom de flesta strokepatienter är pensionärer, är inkomst ett något mer svårtolkat mått. Våra resultat visar dock att de socioekonomiska gradienterna ändå följer samma mönster som utbildningsnivå. Sammanboende respektive ensamboende är en tillförlitlig variabel. De ensamboendes sämre sociala nätverk avspeglas framför allt i att de har sämre tillgång till akut reperfusionsbehandling (förmodligen för de kommer alltför sent till sjukhus) och att deras risk för självmord eller självmordsförsök efter stroke är avsevärt förhöjd. 

Bekräftar och kompletterar tidigare observationer

I flera avseenden bekräftar våra resultat tidigare observationer, i andra avseenden ger de nya eller kompletterande information. En systematisk litteraturöversikt från 2012 [17] konkluderade att det finns gott vetenskapligt underlag för att låg utbildningsnivå innebär hög risk för stroke och hög dödlighet i stroke. Liknande mönster återkommer i Sverige – personer med låg inkomst har högre strokemortalitet än andra [18]. En dansk studie visade dessutom på en interaktion mellan låg utbildning och andra riskfaktorer, vilket skulle göra socioekonomiskt utsatta grupper extra sårbara [19].

Beträffande yrkestillhörighet är bilden snarlik, även om de svenska resultaten inte är fullständigt enstämmiga. I Sverige är strokeincidensen högre bland kroppsarbetare än bland personer med akademiska yrken [20, 21], och letaliteten efter stroke är högre bland patienter med låg socioekonomisk status [20]. De socioekonomiska klyftorna i strokedödlighet har ökat över de senaste årtiondena [22]. Personer utan yrkesutbildning har dessutom förhöjd sjukdomsbörda orsakad av stroke, mätt som förlorade DALY [23]. En kohortstudie från Göteborg har däremot redovisat att arbetare utan yrkesutbildning hade lägre strokerisk [24].

Möjlig både under- och överskattning

Det finns en uppenbar möjlighet att storleken på de riskökningar vi angivit blivit underskattad när vi justerat för andra socioekonomiska variabler i en och samma modell. Å andra sidan finns skillnader i riskfaktorprofil (Tabell I), och det kan finnas kvarvarande förväxlingsfaktorer, dvs samverkande faktorer som vi inte tagit hänsyn till i våra justeringar (t ex rökning och BMI), något som skulle leda till att effekterna av socioekonomi överskattas.

I relativa tal är de socioekonomiska skillnader vi observerat för strokepatienter av samma storleksordning eller större än dem man ser i befolkningen i stort beträffande t ex livslängd. Vid 30 års ålder är den återstående förväntade livslängden 5 år längre för högutbildade än för lågutbildade (ca 10 procents skillnad) [25]. 

Återkoppling till vården

De tämligen konsistenta socioekonomiska skillnader vi observerat ger anledning till många reflektioner. Den kanske viktigaste för strokevården är att det finns s k oförklarade skillnader i hur patienter ur olika socioekonomiska grupper omhändertas i vården. Att skillnader faktiskt mäts och uppmärksammas innebär i sig en återkoppling till vården med uppfordran att motarbeta eventuell diskriminering, även om den är omedveten. Här finns goda förebilder från arbetet mot könsskillnader i vården.