Noggrann anamnes lönar sig vid sömnstörningar hos barn

Som ett led i ett regeringsinitiativ att förbättra den erkänt komplexa läkemedelsbehandlingen av barn sammankallade Läkemedelsverket en expertgrupp av barnpsykiatriskt, barnmedicinskt och farmakologiskt specialintresserade som prioriterade behandling av sömnstörningar hos barn. Ämnet är angeläget av flera skäl: sömnen har betydelse för barns utveckling, sömnstörningar är vanliga och förefaller att öka framför allt i tonåren, och kunskapsluckor kunde identifieras för två vanliga läkemedel i behandlingen – alimemazin och melatonin. Gruppens arbete resulterade i dels ett fylligt bakgrundsdokument, dels ett koncist kunskapsdokument [1]. Arbetet omfattar både sömnstörningar hos i övrigt friska barn och sömnstörningar hos barn med olika bakomliggande tillstånd där störningen ibland ingår som ett delsymtom. Dokumenten publicerades under våren 2014 men har oss veterligen inte lett till någon mer allmän diskussion i förskrivarkretsar trots att de avråder från användning av läkemedel som ofta förskrivits och fortfarande förskrivs till barn. I dokumenten betonas tvärtom starkt att förstahandsbehandling av sömnstörningar är icke­farmakologisk. 

Vi tycker att förskrivning till i övrigt friska barn är av mer generellt intresse för läkarkåren i allmänhet, och sammanfattar därför våra resultat i denna rapport.

Förekomst

Vår erfarenhet är att föräldrar som tillfrågas ofta oroar sig för sitt/sina barns sovvanor. På BVC är frågorna många, och de flesta kan klaras av med lugnande besked. Genomsnittlig sömnduration tycks ha minskat med cirka en timme de senaste 100 åren, och barn i Asien verkar sova ungefär en timme mindre än barn i västvärlden. Tonåringar verkar ha den kortaste sömnen, och tendensen att förskjuta sömnperioden i denna grupp och möjliga fysiologiska förklaringar diskuteras djupare i den ursprungliga rapporten. 

Typer av sömnstörningar

Klassifikationen av sömnstörningar redovisas enligt International classification of sleep disorders (ICSD), se Fakta 1. Denna ligger till grund för klassifikationen i DSM-5 som har stor spridning inom svensk sjukvård och i vars manual man kan finna en fyllig information om kriterierna. Behandlingen bör utgå från dessa kriterier eftersom den varierar med de olika typerna. Exempelvis är sederande läkemedelsbehandling kontraindicerad vid obstruktivitet i luftvägarna och melatonin ineffektivt mot nattliga uppvaknanden.

Utredningskrav

En tumregel när man behandlar, eller avstår från att behandla, manifesta sömnproblem är att barnets sömnstörning ska vara korrekt kartlagd och diagnostiserad. I praktisk sjukvård innebär det rimligen att man känner till vilka bakomliggande tillstånd som kan vara aktuella och har erfarenhet av och vet vilka risker och biverkningar som läkemedelsbehandling kan innebära. En noggrann genomgång av sömnstörningens natur kan inte sällan ha en lugnande och förklarande effekt på oroliga föräldrar. En lämplig schematiserad utredningsgång finns i Fakta 2.

Behandlingsråd

Trots att sömnstörningar är ett av de vanligaste problemen vi möter hos barn finns för litet av kvalitet skrivet om behandling för att ge stark vetenskaplig evidens. Detta gäller enligt rapporterna i hög grad även läkemedelsbehandlingen. Vi föreslår en behandlingstrappa där steg 1 är noggrann anamnes och information, steg 2 är genomgång av sömnhygien och introduktion av sömndagbok och steg 3 är melatoninbehandling i utvalda fall. Bra råd om icke farmakologisk behandling för barn i förskoleåldern finns fritt tillgängliga på nätet i Rikshandboken [2]. För äldre barn hänvisar vi till kunskap i refererad rapport. Det som ovan sagts om utredningskrav i praktisk sjukvård gäller även beträffande hur långt man som icke specialist kan gå innan man remitterar vidare. Se vidare Fakta 3.

Aktuella läkemedel

Av de aktuella läkemedlen för behandling av sömnstörningar hos barn är bara alimemazin godkänt för barn på denna indikation. De övriga som traditionellt använts och som fortfarande förskrivs i åldersgrupperna 0–12 och 13–18 år, och där Fass ger vägledning om barndosering, har inte indikationen sömnstörning. Detta gäller hydroxyzin (indikation från 1 år för urtikaria och klåda och under 1 år för ångest och oro) och prometazin (indikation från 2 år för rörelsesjuka). Även propiomazin (indikation sömnstörning av olika genes) har en betydande förskrivning i dessa åldersgrupper, trots att barndosering saknas i Fass. Eftersom indikation saknas i det så kallade receptregistret vet vi dock inte varför de tre senare medlen förskrivs. 

Ovanstående fyra läkemedel har samma verkan som övriga fentiazinpreparat, det vill säga långvarig sedering som används terapeutiskt men som också kan påverka barnen dagen efter. Biverkningar som beskrivits hos barn är förutom de väl kända antikolinerga effekterna (muntorrhet, urinretention, ackommodationsstörningar, minskat tårflöde och obstipation) även allvarliga sådana som förlängd QT-tid och torsade de pointes (hydroxyzin) liksom malignt neuroleptikasyndrom (alimemazin, prometazin). Medlen har visserligen använts länge, och allvarliga biverkningar rapporteras sällan, men det bör dock påpekas att biverkningsrapportering för små barn är svår eftersom de inte klagar och symtom på biverkningar lätt misstolkas. Därtill finns generellt sett omfattande underrapportering av läkemedelsbiverkningar. Sammanfattningsvis bedöms dessa läkemedel genom sin avsaknad av adekvat dokumentation vid sömnstörningar hos barn, sin verkningsmekanism och sitt biverkningsspektrum som olämpliga för behandling av sömnstörningar hos i övrigt friska barn annat än i mycket speciella fall, vilka bör handläggas av specialist i barnpsykiatri eller barnneurologi.

Även läkemedel i gruppen bensodiazepiner har tidigare använts som sömnmedel till barn, och de förskrivs i relativt stor utsträckning till barn i alla åldersgrupper enligt eHälsomyndighetens statistik. Avsaknaden av information om indikation gör dock att vi inte kan bedöma hur stor del av förskrivningen som har indikationen sömnstörning. Till vuxna har de bensodiazepinliknande läkemedlen zolpidem, zopiklon och zaleplon i stor utsträckning ersatt bensodiazepiner vid sömnstörning. Risken för tillvänjning och avsaknaden av dokumentation gör dock även dessa läkemedel olämpliga för behandling av i övrigt friska barn. 

Melatonin det enda rekommenderade

Melatonin är det enda läkemedel som rekommenderas i Läkemedelsverkets rapport. Denna rekommendation utgår från ett konsensusbeslut i expertgruppen och går utanför den i nuläget godkända indikationen, nämligen sömnstörningar hos vuxna över 55 år. Dokumentationen för behandling av barn är ofullständig, men inte obefintlig. Det finns åtminstone sex randomiserade, men delvis överlappande, studier på barn i skolåldern och ungdomar som visar på måttlig effekt och god säkerhet, åtminstone vid kortare tids användning. Säkerheten bedöms också vara bättre studerad än för fentiaziner och bensodiazepiner. För spädbarn och förskolebarn saknas adekvata studier av såväl effekt som säkerhet. Större studier av melatonin pågår enligt Cochrane, men är ännu inte publicerade. Läkemedelsverket har vidare inte utfört någon egen nytta/riskbedömning gällande melatonin till barn.

Doser som refereras i kunskapsdokumentet vid insomni är initialdos 0,5–1 mg vid 2–4 års ålder och 1–5 mg över 4 års ålder. Eftersom biotillgängligheten skiljer sig mellan individer ska doseringen individualiseras och lägsta effektiva dos eftersträvas. Dosen ges till natten 30(–60) minuter före önskad sovtid. Enstaka patienter kan behöva upp till 10–12 mg, men detta är ovanligt. Högsta dos i studier har legat på 10–12 mg.

Melatonin finns i olika beredningsformer, men ingen beredningsform är registrerad och godkänd för barn i Sverige. Circadin är en depåtablett, som inte ingår i förmånen och som är godkänd för patienter 55 år och äldre. Melatonin finns även som oral lösning som går att beställas extempore. Melatonin går även att förskriva på individuell licens. 

En fyllig sammanställning av melatonins fysiologi, farmakologi och effekt vid primära sömnstörningar hos barn har nyligen publicerats där även nyare referenser tillkommit. Sammanställningen utmynnar även i behandlingsrekommendationer för barn och ungdomar [3]. Det framgår av fysiologin att melatonin är ett insomningsmedel och att man normalt bara kan få effekt vid störningar av dygnsrytmen och försenad insomning. Depåtabletter är alltså tveksamma vid behandling av barn. Säkerheten för barn över 2 månaders ålder anses i denna sammanställning inte vara något stort problem. Detta baseras dock huvudsakligen på melatonins mycket spridda användning även i stora doser till småbarn utan att allvarliga biverkningar rapporterats. Detta har dock starkt ifrågasatts eftersom melatonin har många andra vitala roller förutom den sömnreglerande, och då man i djurförsök funnit signifikanta effekter på bland annat immunförsvaret och reproduktionen [4]. I ett genmäle hävdar författargruppen till sammanställningen att sådana effekter inte rapporterats kliniskt [5]. 

Vidare har tidpunkten för administration diskuterats med utgångspunkt från den enskilda individens dygnsrytm av melatonin. I samband med skymningen sker normalt en ökning av melatoninfrisättningen som dock tidsmässigt varierar mellan individer. Man har i några studier kunnat visa att melatonin som ges 3–6 timmar före individuell melatoninfrisättning ger en signifikant bättre effekt i form av tidigare insomning [6]. Recidiv är vanliga vid utsättande av behandlingen, som bör ske gradvis [3]. I en rapport återkom sömnmönstret före behandling hos alla patienter efter fyra veckors behandling, men den positiva effekten kunde bibehållas med lägre dos [7].

Sammanfattning 

I rapporterna betonas att barns sömnstörningar ska kartläggas och diagnostiseras korrekt samt att behandling av sömnstörningar hos barn i första hand är ickefarmakologisk. Dokumentationen för farmakologisk behandling är ofullständig, och sådan behandling är sällan indicerad. De tidigare använda läkemedlen bör inte användas utom på mycket speciella indikationer och under kort tid. Anledningen är bristfällig dokumentation av effekt och säkerhet samt i vissa fall rapporter om allvarliga biverkningar. Melatonin kan, trots ofullständig dokumentation, användas för korttidsbehandling i speciella situationer.

Till ovanstående slutsatser önskar vi lägga till att melatonin bör användas med största återhållsamhet till förskolebarn tills adekvata studier kunnat påvisa tillfredsställande effekt och säkerhet till denna åldersgrupp. Vid användning av melatonin bör om möjligt individuell melatoninprofil bestämmas. Melatonindosen bör sannolikt tidigareläggas i förhållande till nuvarande rekommendation, alltså 2–3 timmar före den egna melatoninfrisättningen eller, om sådan inte bestämts, 3–4 timmar före avsedd insomningstid.

Recidiv är vanliga hos skolbarn och ungdomar även vid behandlingstid på fyra veckor men behandlingen kan vanligen fortsättas med en lägre dos än den som krävdes initialt. Någon optimal behandlingstid för att minska recidivrisken finns inte studerad.

Hela diskussionen om sömnläkemedel till barn är ett klassiskt exempel på »off-label«-problematiken som gäller ett mycket stort antal läkemedel med stor användning inom pediatriken, men där kunskap kontinuerligt byggs upp genom erfarenhetsbaserad användning.