Många överbehandlas med astmamedicin

I Socialstyrelsens riktlinjer från 2015 rekommenderas att kombinationsbehandling med inhalationssteroider och långverkande beta-2-agonister (LABA; long acting beta-2 agonist) bör användas endast om man inte uppnår tillräcklig astmakontroll med enbart inhalationssteroider i låg- till medelhög dos [1]. Rådande riktlinjer från Global Initiative for Asthma (GINA) presenterar en behandlingstrappa med fem steg som är accepterad av såväl svenska som utländska myndigheter [2, 3]. 

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och GINA ger klara instruktioner om hur och när astmamedicinering bör trappas upp, medan strategier för nedtrappning inte är lika tydliga. Läkemedelsverket anger i sina rekommendationer att trappstegsmodellen kan användas vid både upptrappning och nedtrappning och att patientens astma ska vara välkontrollerad på lägsta möjliga dos astmamedicin [2].

I Socialstyrelsens riktlinjer från 2015 uppskattas att ca 120 000 patienter som står under steg 3-behandling sannolikt är övermedicinerade och att behandlingen kan trappas ned till behandling med enbart inhalationssteroider [1]. Enligt den statistiska rapporten »Öppna jämförelser« från 2013 stod nya astma­diagnoser för ungefär 50 procent av all kombinationsbehandling som påbörjades under året [4]. Förutom att patienterna utsätts för onödigt mycket medicinering, med eventuella biverkningar som följd, genererar denna överbehandling stora kostnader för samhället [1].

Algoritmen följer aktuella riktlinjer

För att underlätta den kliniska bedömningen av när nedtrappning av läkemedelsbehandling kan ske presenterar vi här en behandlingsalgoritm för steg 1–3 hos vuxna patienter med astma (Figur 1 och 2). Algoritmen följer aktuella riktlinjer och innehåller instruktioner för både när nedtrappning av astmamedicinering kan ske och när nedtrappning inte är lämplig. Algoritmen är tänkt som ett hjälpmedel för att uppnå optimal behandling av patienter med astma. 

Vid en litteratursökning av publicerade studier med fokus på nedtrappning av astmamedicinering från steg 3 och nedåt fann vi tre metaanalyser [5-7], två ­Cochraneöversikter [8, 9], nio randomiserade kliniska prövningar [10-18] och två observationsstudier [19, 20]. 

Studierna presenterade skilda slutsatser och hade vissa vetenskapliga brister. Exempel på dessa brister var icke-kliniskt relevanta utfallsmått och inklusion av patienter efter kort tid av påvisad astmakontroll (vanligtvis 1–2 månader). De påvisade skillnaderna var alltid under minsta betydelsefulla skillnad. 

Utifrån denna litteraturgenomgång har vi dragit slutsatsen att nedtrappning av astmabehandling med bibehållen astmakontroll är möjlig att göra på ett säkert sätt.

Kan övervägas vid kontrollerad astma

Behandlande läkare uppmanas att diskutera möjligheten till nedtrappning av astmabehandling med patienter vars astmasymtom är kontrollerade och där lungfunktionen är nära normal. Vi föreslår att patienterna ska ha haft kontrollerad astma i minst 3 månader innan nedtrappning övervägs (Figur 1 och 2). Dessutom ska hänsyn tas till eventuella riskfaktorer, varav några nämns nedan. 

På sikt eftersträvas lägsta möjliga dos som håller patienten både symtom- och exacerbationsfri. Dosen kan tillfälligt behöva ökas utan tillägg av långverkande beta-2-agonister, t ex i samband med infektioner eller ökad allergenexponering.

Kan ge ökad risk för sämre astmakontroll 

Vi bedömer att nedtrappning av astmabehandling kan innebära ökad risk för sämre astmakontroll för vissa patientgrupper, däribland patienter med andra samtidiga sjukdomar såsom rinit/rinosinuit och patienter som är i kontakt med allergener, som har yrkesastma, som röker eller som har säsongsbunden astma. För patienter med anafylaxi kan försämrad astmakontroll innebära ökad risk för förvärrad anafylaktisk reaktion i händelse av allergenexponering. 

Dessa risker behöver därför tas i beaktande innan beslut om nedtrappning fattas. Vid nedtrappning rekommenderas uppföljning efter 1–3 månader för att försäkra att patientens astmakontroll inte försämrats.

Nedtrappning kan göras på ett säkert sätt

Genom selektion av patienter och hänsyn till riskerna kan nedtrappning av astmamedicinering utföras på ett säkert sätt om den görs i samråd med patienten och om uppföljning sker.