Socialstyrelsens riktlinjer från 2015 [1] angående värdering och diagnostik vid stabil angina pectoris har beskrivits i en artikel i Läkartidningen [2]. Riktlinjerna lyfter fram betydelsen av att i första hand använda icke-invasiv diagnostik, dvs myokardskintigrafi, stress­ekokardiografi och datortomografi av kranskärlen, framför invasiv kranskärlsröntgen vid interme­diär risk för kranskärlssjukdom. 

Datortomografi av kranskärlen (DT-kranskärl) är en rutinmetod för att bekräfta eller utesluta signifikant koronarartärstenos hos patienter med lätt till intermediär risk för kardiovaskulär sjukdom utan akuta symtom. I denna grupp har metoden hög sensitivitet (95–99 procent) med högt negativt prediktivt värde (NPV). Specificitet och positivt prediktivt värde (PPV)är dock sämre. Värdering av intermediära stenosers signifikans och korrelationen till myokardischemi är mer utmanande och kräver ofta vidare utredning med invasiv kranskärlsröntgen eller icke-invasivt stresstest inför behandlingsbeslut. 

Vid invasiv kranskärlsröntgen är intrakoronar tryckmätning, FFR (fractional flow reserve), standardmetod för att selektera patienten till perkutan koronar intervention (PCI) eller farmakologisk behandling [3]. FFR är kvoten mellan maximalt blodflöde distalt och proximalt om en kranskärlsstenos och mäts med en intrakoronar tryckledare efter läkemedelsinducerad hyperemi. En kvot ≤0,8 utgör indikation för revaskularisering, PCI.

Ett amerikanskt företag (HeartFlow) har utvecklat en mjukvara för simulering av kvalitativ och kvantitativ analys av flödesförhållanden i kranskärl utifrån bildmaterial från undersökning med datortomografi, s k coronary computed tomography angiography-­derived fractional flow reserve, FFRCT. Analys sker genom beräkningar utifrån speciella algoritmer efter ma­nuellt korrigerade kärlkonturer och simulerad hyperemi. Resultatet presenteras i en 3D-anatomisk modell med FFRCT-mätvärden inom samtliga kärlsegment med tröskelvärde för hemodynamisk signifikans vid 0,8 i likhet med invasiv undersökning ­(Figur 1).

Metoden har validerats i flera studier gentemot invasiv intrakoronar tryckmätning och har som tillägg till datortomografi av kranskärlen visats ge högt PPV och NPV för att utesluta signifikant stenos [4, 5]. 

Vidare har metoden visats ha potential att minska antalet falskt positiva fynd vid datortomografi av kranskärlen och därigenom minska antalet patienter med negativt fynd vid kranskärlsröntgen [6-8]. 

Metoden beskrivs inte i de svenska nationella eller i de europeiska riktlinjerna. Ett undantag är Storbritanniens nationella rekommendationer från ­National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [5]. I NICE-rekommendationerna anges metoden som alternativ till icke-invasiv metod vid utredning av nyligen debuterad bröstsmärta och misstänkt angina pectoris med möjlighet att undvika invasiv koronar­angiografi och revaskularisering. Metoden anges inte vara validerad för patienter med akut koronart syndrom, kranskärlsstent eller genomgången hjärtinfarkt inom de senaste 4 veckorna och rekommenderas därför inte för dessa.

Erfarenheter från Helsingborg

Kardiologenheten i Helsingborg har mångårig erfarenhet av att använda intrakoronar tryckmätning som behandlingsstöd vid invasiv kranskärlsröntgen. Hösten 2016 började vi som första sjukhus i Sverige att använda FFRCT kliniskt. Sammanlagt har under det första året 43 undersökningar med DT-verifierad intermediär kranskärlsstenos sänts till företaget för analys. 

Data från datortomografiundersökningen av krans­kärlen (Siemens Somatom Flash) anonymiseras och överförs i DICOM (digital imaging and communications in medicine)-format till en extern server. Analyssvaret görs tillgängligt för berörda kardiologer och radiologer inom 24 timmar via internet. 

FFRCT-fyndet används tillsammans med klinisk information som beslutsstöd för vidare klinisk handläggning. Röntgen­svaret utformas som en syntes av morfologiska fynd från datortomografiundersökning av kranskärlen och flödesanalys med FFRCT för respektive kärlsegment. För fallbeskrivning, se Fakta 1. 

Eftersom analysen görs på befintligt bildmaterial med kort handläggningstid och utan att fördröja behandling är metoden intressant även vad gäller livskvalitet och kostnad för patient respektive behandlande enhet. Kostnaden för en FFRCT-analys uppgår till 12 000 kronor per undersökning och är jämförbar med kostnaden för invasiv utredning med intrakoronar tryckmätning.

Ett lokalt kvalitetsarbete pågår i syfte att objektivt kartlägga befintliga flöden och kostnader från utredningsstart till behandlingsbeslut i patientgruppen med låg till intermediär risk för kranskärlssjukdom. 

Arbete med att minska andelen onödiga undersökningar 

Datortomografi av kranskärlen är en metod som med stor säkerhet diagnostiserar låg- respektive höggradiga stenoser. Värdering av de intermediära stenoserna är svårare och kräver ofta vidare diagnostik med invasiv kranskärlsröntgen. För lesionsspecifik stenosbedömning har metoden FFRCT visats ha mycket hög specificitet och sensitivitet. I de brittiska nationella rekommendationerna från NICE har metoden förts fram som ett alternativ till myokardskintigrafi och stress­ekokardiografi som beslutsstöd vid valet av revaskularisering eller farmakologisk behandling. 

Helsingborgs lasarett använder, som första sjukhus i Sverige, metoden sedan ett år som ett led i arbetet med att minska andelen onödiga icke-invasiva och invasiva undersökningar före behandlingsbeslut för patienter med lätt till intermediär risk för kranskärlssjukdom.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.