Elektrodfri pacemaker kan minska risker, men långtidsstudier saknas

Världens första pacemakersystem opererades in vid Karolinska universitetssjukhuset 1958 av Åke Senning efter ingenjörsarbete av Rune Elmqvist [1]. Sedan följde en enorm utveckling av elektroniska komponenter fram till dagens pacemaker, som väger ca 20 gram och har elektroddiametern 2–3 mm. Den implanterbara kardiella defibrillatorn (ICD) möjliggjorde 1980 även behandling av ventrikulära arytmier [2]. År 2001 publicerades en banbrytande studie om kardiell resynkroniseringsterapi (CRT), som numera är en hörnsten vid hjärtsviktsbehandling med grenblock [3, 4]. Subkutan ICD, som lanserades i Europa 2009, har möjliggjort defibrillering genom elektrod under huden, utan att kärlaccess behövs, men saknar möjlighet till kontinuerlig stimulering [5]. För indikationsområdet bradykardistimulering skedde ett genombrott 2014 då resultat publicerades från den första studien med ett elektrodfritt pacemakersystem som kunde placeras i sin helhet i högerkammaren [6]. I Sverige utfördes detta ingrepp första gången 2015 vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Mot bakgrund av att det sker nästan 7 000 pacemakeroperationer (bradykardi) årligen i Sverige beskriver vi möjligheten med pacemaker utan transvenösa elektroder [7]. En fallbeskrivning från Kardiologiskt interventionscentrum i Gävle åskådliggör behovet av remiss för elektrodfritt pacemakersystem i särskilda fall (Fakta 1).

Elektrodfri intrakardiell pacemaker

Det finns två elektrodfria intrakardiella pacemakersystem tillgängliga: Abbotts Nanostim (CE-märkt 2013) och Medtronics Micra (CE-märkt 2015, Figur 1). Sedan 2015 och fram till och med april 2018 har totalt 60 Micra implanterats i Sverige [7]. Båda systemen är i storlek knappt en tiondel av en vanlig pacemakerdosa och väger 2 gram fast de innehåller hårdvara inklusive batteri och mjukvara med sändningsenhet för kommunikation med programmerarenhet. Med införingsinstrument (Micra 23 French respektive Nanostim 18 French) förs anordningen till höger kammare via ljumskvenen, varvid den fästs i högerkammaren genom utfällbara krokar som fäster i trabekelverket (Micra, Figur 2) eller skruvas fast (Nanostim). Båda produkterna har i observationella studier visat goda stimuleringströsklar och avkänning av egen kammaraktivitet samt godtagbar komplikationsrisk [6, 8]. Värt att notera är att det saknas långtidsuppföljning av pacemakrar utan transvenösa elektroder samt att dessa inte jämförts i randomiserade kontrollerade prövningar.

Micra-systemet utvärderas genom ett internationellt register som fram till januari 2017 hade 795 patienter; implantationen lyckades i  99,6 procent av fallen [8]. Kumulativ incidens av allvarlig komplikation efter 30 dagar var 1,5 procent. Tretton komplikationer inträffade: sex stycken relaterade till punktion av ljumskvenen, en perikardutgjutning, två fall där pacemakerimpuls inte följts av adekvat stimulering (exit block), varav ett relaterat till mikrodislokation, en djup ventrombos, ett sepsisfall, ett fall av bröstsmärta och ett utvecklat lungödem där patienten avled dagen efter implantation [8]. En längre uppföljning (medeluppföljning 16,4 månader) av den ursprungliga kliniska prövningen finns. Där var frekvensen av allvarlig komplikation efter 12 månader 4,0 procent, att jämföra med 7,6 procent för kontrollgrupp från historiska studier med transvenös pacemaker [9]. Transvenösa elektroder riskerar att lossna eller bli obrukbara till följd av mekanisk skada med isolationsdefekt eller kabelbrott. I de två studierna där Micra användes förekom ett fall av mikrodislokation (där den delvis lossnat från myokardiet men hölls kvar på plats tills läget kunde justeras) [8, 9]. I studien med längst uppföljning sågs ett fall av infektion som krävde explantation (i samband med operation av infekterad aortaklaffsprotes), medan 33 fall av sepsis (varav två endokarditer) bedömdes sakna koppling till implantationen [9]. Troligen är orsaken till denna låga förekomst av systeminfektion systemets mindre exponerade yta och lokalisation enbart i hjärtat, men långtidsstudier behövs.

Ett intressant fall från Skånes universitetssjukhus i Lund visade att Micra endotelialiserades redan efter fyra månader, vilket kan vara gynnsamt från infektionssynpunkt men också problematiskt vid extraktion [10]. Micra är vid implantation fäst till en tråd som lossas först då fullgoda elektriska mätvärden säkrats. Justering av läge eller extraktion av systemet möjliggörs av en proximal del avsedd för återtagning; om detta finns rapporter från djurstudier och ett antal fall [11, 12]. Av 989 patienter som erhållit Micra krävdes revision i 1,4 procent av fallen (11 revisioner; endast 25 procent av vad som krävts för historiska kontroller med transvenös pacemaker). Av dessa utfördes försök till perkutan extraktion i fem fall, varav tre lyckades; ett system kunde extraheras i samband med öppen klaffkirurgi och i sju fall kvarlämnades systemet inaktiverat [13]. De två försök som misslyckades skedde 7–8 månader efter implantation, men ett av de lyckade skedde så sent som efter 14 månader. Totalt hade fram till november 2017 över 10 000 implantationer och 40 lyckade perkutana extraktioner utförts utan allvarliga komplikationer [14]. Batteritiden är 12 år, och det är oklart om bästa tillvägagångssätt vid byte är att extrahera eller kvarlämna tidigare pacemaker.

Liksom för transvenösa pacemakersystem finns risk för perforation. För Nanostim förekom detta i 1,6 procent av fallen (526 implantationer, medeluppföljning 6,9 månader); en av dessa patienter avled i efterförloppet efter att ha krävt perikardiocentes, utvecklat förmaksflimmer och drabbats av infarkt i arteria cerebri media [15]. Subgruppsanalyser från denna studie visade färre komplikationer med ökad operatörserfarenhet [15]. De införingsinstrument som används vid elektrodfri pacemaker är grövre än dem som används för transvenös elektrod; detta motiverar särskild observans avseende perforation.

När lämpar sig elektrodfri pacemaker?

Flertalet patienter med indikation för permanent bradykardistimulering erhåller elektrod i höger förmak och kammare (DDD-system) för att åstadkomma atrioventrikulärt (AV) synkroniserad stimulering, undvika pacemakersyndrom samt onödig kammarstimulering vid sjuk sinusknuta och/eller intermittent AV-block. Vid permanent förmaksarytmi behövs inte förmaksstimulering, och då väljs ett VVI-system. Likaså kan ett VVI-system användas i undantagsfall vid sinusrytm och lågt förväntat stimuleringsbehov. Vid sjuk sinusknuta användes tidigare en del så kallade AAI-system med enbart förmakselektrod, men det har frångåtts och 2016 utgjorde AAI-system endast 0,3 procent av alla nyimplantationer [7], då det kan förekomma eller utvecklas samtidig betydande retledningsfibros i AV-noden, vilket kan kräva uppgradering till DDD eller leda till synkope/död [16]. Av primärimplanterade pacemakrar i Sverige 2016 utgjordes 16,7 procent av VVI-system [7]. Denna begränsade grupp, det avsevärt högre priset (70 000 kr) jämfört med transvenösa pacemakersystem (10 000 kr) samt avsaknad av klinisk erfarenhet och långtidsdata begränsar implementeringen av elektrodfria pacemakrar. Europeiska kardiologföreningens riktlinjer för pacemakerbehandling från 2013 berör inte elektrodfri pacemaker [16]. I väntan på nya riktlinjer förefaller det rimligt att endast patienter med indikation för VVI-pacemaker och därutöver ytterligare skäl för elektrodfritt pacemakersystem erbjuds detta. Sådant skäl skulle, som i vårt fall, kunna vara svårighet med kärlaccess, avvikande kärlanatomi, förträngningar eller arteriovenös fistel vigd för hemodialys som kan försvåra eller omöjliggöra inläggning av pacemakerelektroder via övre hålvenen och dess tillflöde. Elektrodfri pacemaker kan också övervägas vid infektionskänslighet (immunsuppression, tidigare pacemakerinfektion/endokardit, hemodialys).

Framtida perspektiv

Indikationen för synkroniserade elektrodfria pacemakrar placerade i olika hjärtrum skulle i framtiden kunna utvidgas även till dem som är betjänta av DDD- eller CRT-system. Elektrodfri CRT finns redan i dag (WiSE-CRT): ett riskornsstort implantat placeras endokardiellt i vänsterkammaren och en subkutan pulsgenerator överför via ultraljudsvågor energi till implantatet som omvandlar detta till elektricitet [17]. Detta möjliggör CRT hos patienter där placering av epikardiell vänsterkammarelektrod misslyckats eller där det venösa kärlträdet inte tillåtit framgångsrik CRT. Systemet kombineras dock med en traditionell transvenös pacemaker och är alltså inte helt elektrodfritt. Om långtidsuppföljningar av elektrodfria pacemakersystem fortsätter att visa lägre komplikationsrisk än för transvenösa system kan indikationen i framtiden komma att vidgas till en bredare grupp med indikation för VVI-pacemaker.

Konklusion

Med elektrodfri pacemaker (i dagsläget enbart VVI-system) undviks komplikationer relaterade till elektrod och dosficka. Risken för dislokation och endokardit tycks mindre än för transvenösa system, men högre kostnad, begränsad tillgänglighet samt avsaknad av långtidsstudier begränsar användningen till särskilt utvalda fall.