Uppskattningsvis vart tionde dödsfall i världen förorsakas av någon form av skadehändelse [1]. I Sverige är det den vanligaste dödsorsaken hos svenskar upp till 44 års ålder [2], och majoriteten av skademortaliteten sker utanför sjukhus [3].

Att ge tidig och rätt typ av transfusion vid massiv blödning (damage control resuscitation; DCR) och principerna för detta har tidigare belysts i Läkartidningen [4, 5]. Erfarenheter från krigen i Irak och Afghanistan visade att nästan en fjärdedel av dödsfallen hade kunnat undvikas med tidig transfusion [6].

Transfusion av blodkomponenter har funnits med som en viktig behandlingskomponent hos amerikans­ka medicinska evakueringsenheter (Medevac) sedan 2010 [7]. Erfarenheter från vägambulans [8] och läkarbemannade helikopterenheter i Sydney (Australien) (GSA-HEMS) [9], London (Storbritannien) (LAA) [10], Norge [11] och Nijmegen/Rotterdam (Nederländerna) (Dutch HEMS) [12] har visat att behandlingen är både möjlig och säker. 

I Sverige har man från militära erfarenheter gjort flera lärdomar avseende civilt omhändertagande [13]; tourniquet och tranexamsyra används i dag regelmässigt prehospitalt, medan frystorkad plasma finns på flera läkarbemannade enheter.

Evidensläget för prehospital blodtransfusion har varit svagt [14], eftersom patientmaterialet varit heterogent med stor variation i insamlade data. Det har även varit svårt att dra några slutsatser om förbättrad överlevnad [15] eller att mortalitetsvinster direkt kunnat härröras till tidig transfusion [16]. 

På senare tid har dock retrospektiva analyser påvisat ökad överlevnad vid kritisk skada efter prehospital transfusion [17, 18] och avsevärt lägre mortalitet bland dem som behövde och fick blod prehospitalt [19]. Man har även sett minskad risk för chock, minskat transfusionsbehov [10, 20] och signifikanta mortalitetsvins­ter vid ankomst till sjukhus [21], efter 24 timmar och efter 30 dagar [22].

Sammanfattningsvis visar de flesta studier med stor tydlighet att det är säkert att ge blod prehospitalt, men man kan inte entydigt visa att transfusionen i sig ger förbättrad överlevnad.

Metod

Ambulanshelikoptern i Västra Götalandsregionen bemannas av specialistläkare i anestesi- och intensiv­vård, anestesisjuksköterska och två piloter. Verksamheten har primärt Västra Götalandsregionen som operationsområde, motsvarande en yta på 25 000 km2 och 1,7 miljoner invånare (väsentligt fler under högsommarveckorna). Antalet larm uppgår normalt till ca 2 500 per år, varav ca 350 traumafall.

Vårt koncept bygger på den modell som etablerats vid luftambulansbasen i Bergen, Norge. Man har där etablerat ett koncept med frystorkad plasma (LyoPlas N) och erytrocytkoncentrat i samarbete med laboratoriemedicin på Haukeland Universitetssykehus. 

Plasma. Ett nära samarbete med sjukhusapoteket och laboratoriemedicin på Kungälvs sjukhus etablerades tidigt. Att utforma en rutin med frystorkad plasma (LyoPlas N, AB–) visade sig vara relativt enkelt; preparatet kräver ingen kylförvaring och har relativt lång hållbarhet. Frystorkad plasma introducerades operativt 2015, och totalt 48 patienter har transfunderats fram till juni 2018. 

Blod. Vad gäller blodet infördes en rutin där fyra enheter O-negativt erytrocytkoncentrat förvaras på helikopterbasen. Blod som inte använts byts ut en gång i veckan, och det återlämnade blodet återanvänds enligt normal rutin på sjukhuset. Två enheter blod förvaras på helikopterbasen i kylskåp (Gram BioCompact II RR210) och övriga två ligger i kylbox (Credo S4248) i helikoptern. I kylboxen ligger en registreringsenhet för temperatur (Boomerang) som vid blodets återlämnande analyseras för att kontrollera att acceptabel temperaturnivå inte överskridits. Temperaturen i kylskåpet är +4 °C och fjärrövervakas av laboratoriemedicin på sjukhuset. 

Laboratoriemedicin vid Kungälvs sjukhus har utfört egna verifieringar av blodkylboxarna, och dessa stämde väl överens med kylboxleverantörens dokumentation.

Den initialt framtagna rutinen där blodboxarna förvarades i kylskåp och togs med vid behov funge­rade sämre, eftersom boxen var lätt att glömma. För att kunna ha blod permanent placerat i helikoptern gjordes en ny temperaturverifiering för att se om det var möjligt att ha boxarna i rumstemperatur under 12 timmar. 

Denna föll väl ut, och lösningen blev att ha en blodkylbox placerad i helikoptern hela tiden och en box i kylen på helikopterbasen med byte av enheterna var 12:e timme. Den första patienten transfunderades den 12 juni 2016.

Indikation för transfusion

Indikation för att ge blod/plasma styrs av verksam­hetens riktlinjer, vilka bygger på att ge tidig och rätt typ av transfusion vid massiv blödning. Målsätt­ningen är att upprätthålla ett systoliskt blodtryck på 80–90 mm Hg och vid skallskada ≥110 mm Hg hos ­vuxen patient. 

Kortfattat är indikationen klinisk misstanke om eller fynd av massiv pågående blödning i kombination med bortfall av radialispuls eller påverkad medvetandegrad hos patient utan skallskada. Detta innefattar såväl trauma som blödningar av andra orsaker, exempelvis rupturerat aortaaneurysm eller stor obstetrisk blödning. 

Beslutet att ge blod på plats eller i helikoptern fattas av tjänstgörande medicinsk besättning. Om informationen i larmet är sådan att vi redan före ankomst kan bedöma att blodprodukter kommer att behöva ges, påbörjas inte sällan blandandet av plasma redan under flygning mot olycksplats.

Blodprodukterna ges via batteridriven värmare (Belmont Buddy Lite), som värmer blodet till ca 38 °C vid ett flöde på max 50 ml/min. Högre flöden är möjliga, men då uppnås inte normotermi.

Resultat

Under perioden 1 juni 2016–1 juni 2018 fullgjordes 1 336 uppdrag av ambulanshelikoptern i Västra Götalandsregionen, och totalt 34 patienter fick prehospital blodtransfusion. Ingen negativ transfusionsreaktion har noterats, och endast 1 enhet blod har fått kasseras efter retur till laboratoriemedicin. Medianåldern på patienterna var 45,5 år (18–83 år) och 79,4 procent utgjordes av män. 

Den vanligaste indikationen var misstänkt inre blödning i kombination med påverkade fysiologiska parametrar, och den vanligaste mekanismen var trauma. I flera fall kombinerades synlig blödning med misstänkt inre blödning, exempelvis vid trafik­olyckor. 

Vi har i denna sammanställning använt definitionen av trauma såsom yttre våld orsakat av ting och penetrerande/trubbigt våld såsom yttre våld orsakat av person.

Medelpoäng enligt NACA (National Advisory Committee on Aeronautics severity score) (Fakta 1) för de patienter som fått prehospital transfusion var 5,91. 11,8 procent hade klassats som NACA 7, vilket innebär att patienterna hade dödförklarats på plats efter försök till resuscitering inkluderande blodtransfusion.

De vanligaste interventionerna var intubation, torakostomi och HLR. Vid de tillfällen där HLR inletts återfick hälften spontan cirkulation (ROSC) efter resuscitering med blodprodukter. Undersökning med ultraljud har i 76,5 procent av fallen föranlett en medi­cinsk åtgärd eller beslut. 

Vid ankomst till akutintag var 79,4 procent av patienterna vid liv, vilket minskade till 52,9 procent efter 24 timmar. För de fall där vi har 30-dagarsdata var överlevnaden 45,2 procent, medan de patienter som överlevde det första dygnet hade en överlevnad på 93,3 procent efter 30 dagar.

Eftersom patientmaterialet är litet har ingen utförlig statistisk analys gjorts, och fullständiga fysiologiska data saknas också för ett antal patienter. Det vi översiktligt kan se är att patienterna före ­transfusion hade ett medianvärde för systoliskt blodtryck på 70 mm Hg, vilket ökade till 100 mm Hg efter transfusion. Hjärtfrekvensen påverkas även positivt av ­transfusion, och vi kan se en sänkning av medianvärdet från 123 till 98 slag per minut.

Mediantiden på skadeplats var 26 minuter, justerat för NACA 7, och påverkades i hög grad av de omständigheter som rådde på skadeplatsen, exempelvis komplicerad losstagning av fastklämd patient.

I majoriteten av fallen bedömde den medicinska personalen att en signifikant tidsvinst hade uppnåtts med ambulanshelikopter i förhållande till vägburen transport. Den kortaste IVA-vistelsen för överlevande patient understeg 24 timmar och den längsta var 43 dagar; medelvårdtiden på IVA var 5 dagar.

Diskussion

Ambulanshelikoptern i Västra Götalandsregionen är den enhet i Sverige som har längst erfarenhet av prehospital blodtransfusion och bedriver aktiv forskning inom området. Andra läkarbemannade enheter har anammat konceptet, och det finns nu flera enheter som medför prehospitalt blod till skadeplats. Vi hoppas nu kunna bygga upp ett material för att i framtiden göra retrospektiva matchade kohortstudier, men planer finns även för prospektiva samarbeten i Norden.

Andelen transfunderade patienter är jämförbara med både Norge (1–2 procent) och Storbritannien (2–3 procent) [23]. Vår rutin med återcirkulation av blod till Kungälvs sjukhus stöds av att åldern på erytrocyterna inte tycks påverka mortalitet vid transfusion till kritiskt sjuk patient [24]. 

Riktlinjer

Svårigheten att förutse behovet av massiv ­transfusion i samband med trauma har medfört att flera riktlinjer lanserats genom åren [25-34], och vissa kan vara användbara prehospitalt, t ex Assessment of blood consumption [26, 34], Shock index [32], ∆ SI [35] eller PP/HR-kvot (kvoten mellan pulstryck och hjärtfre­kvens) [32] (Fakta 2). 

Användning av dessa riktlinjer kan i bästa fall hjälpa oss att bättre förutse behovet av massiv ­transfusion samt utvärdera om rätt patienter ges rätt typ av prehospital transfusion. 

Helblod

I det militära har användningen av helblod länge varit dominerande, och det har även diskuterats om det skulle vara aktuellt även i det civila [36-39]. Det finns i dag inga prospektiva randomiserade studier av hög kvalitet genomförda, men det finns små pilotstudier som talar för att användning av helblod är säker [40, 41], kan ge förbättrad koagulation [42, 43] och minska transfusionsmängden [44]. Man har dock inte kunnat visa på skillnad i mortalitet vid massiv transfusion med färskt helblod i jämförelse med blodkomponentterapi [45].

Traumainducerad koagulopati

På senare tid har en diskussion avseende permissiv hypotension [46] återkommit, där man lyfter frågan om huruvida intensiv vätskeresuscitering eller mer inflammatoriskt medierade processer leder till störst skada [47, 48]. En välskriven sammanfattning av det rådande kunskapsläget [49] beskriver den traumainducerade koa­gulopatin som multifaktoriell, bestående av en sy­stemisk endoteliopati [50] och koagulopati kopplad till resusciteringen.

Pågående studier

Flera intressanta studier pågår i nuläget avseende prehospital transfusion av blod (RePHILL [51]), plasma (PUPTH [52], COMBAT [53], PAMPer), tranexamsyra (PATCH-Trauma) och fibrinogen (CRYOSTAT-2, ­FEISTY). I flera av studierna består kontrollarmen tyvärr av infusion med upp till 1 l 0,9-procentig NaCl. 

Även tekniska hjälpmedel som exempelvis Resus­c­i­­­­tative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) utvärderas kontinuerligt [54].

Slutsats

I denna rapport kan vi dra slutsatsen att transfusion av prehospitalt blod är en både säker och fullt genomförbar behandlingsmetod i Sverige. Målet för framtiden är att få bättre evidens för hur hemostatisk resuscitering ska ske på olycksplats och under den kritiska transporten till definitiv vård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.