Vävnadsdonation är en nödvändig förutsättning för transplantation av hornhinnor, hjärtklaffar, hörselben, senor, ben, hud med flera vävnader. Vävnadsdonation regleras i Sverige av transplantationslagen, vävnadslagen och Socialstyrelsens tre föreskrifter om celler och vävnader med komplement [1-6]. Vävnadslagen och föreskrifterna bygger på tre direktiv från EU som kom 2004–2006. Det har gjorts omfattande insatser för att implementera regelverket och skapa enhetliga rutiner i Sverige. En viktig framgångsfaktor har varit regeringens generösa satsning på vävnadsverksamheten i Sverige och bildandet av det nationella råd för organ, vävnader, celler och blod (i kortform Vävnadsrådet) som arbetar på uppdrag av Sveriges Kommuner och landsting. 

Föreliggande arbete utgår från en av de många arbetsgrupper som finns under Vävnadsrådet. Denna grupp arbetar för att få samarbetet mellan den rättsmedicinska verksamheten och vävnadsinrättningarna att fungera och öka. Rättsmedicinsk verksamhet bedrivs på sex enheter i Sverige.  Vävnadsinrättningar finns huvudsakligen på universitetsorterna och arbetar för att få fram vävnadstransplantat till de transplanterande klinikerna. Rättsmedicinalverket (RMV) och de rättsmedicinska enheterna saknar ett formellt uppdrag att verka donationsfrämjande.

Metod

Studien bygger på två enkätundersökningar. Den förs­ta gjordes 2014 och sammanfattar samarbetet mellan vävnadsinrättningarna och rättsmedicin för åren 2011–2013. Den andra enkätundersökningen gjordes 2017 och sammanfattar åren 2014–2016. Enkäterna skickades ut till samtliga vävnadsinrättningar i Sverige som tillvaratar någon av följande vävnader: hjärtklaffar, hornhinnor, hörselben, hud och ben samt senor. 

Vid den första undersökningen svarade 7 vävnadsinrättningar (Vävnadsinrättningen i Umeå, Hudbanken i Uppsala, Hornhinnebanken S:t Erik i Stockholm, Hornhinnebanken i Örebro, Hornhinnebanken i Linköping, Cell- och vävnadslab i Göteborg samt Vävnadsbanken i Lund). Vid den andra undersökningen hade antalet svarande ökat till 9 (de 7 tidigare samt Benbanken i Östersund och Hornhinnebanken i Mölndal). 

Enkäten utarbetades av författarna för att beskriva effekten av ansträngningarna att involvera samtliga rättsmedicinska enheter i landet (Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göteborg och Lund) i vävnadsdonation och tillvaratagande av vävnader för transplantationsändamål. Frågorna ställdes för att illustrera förekomsten av formaliserade avtal mellan vävnadsinrättningarna och rättsmedicinska enheter, såväl som antalet identifierade donatorer, antal till­varatagna vävnader, kasserade vävnader och distribuerade vävnader för transplantation eller annat medi­cinskt ändamål. Det övergripande målet var att beskriva och klargöra rättsmedicins bidrag till vävnadsdonation för transplantationsändamål i Sverige.

Resultat

Samtliga vävnadsinrättningar svarade på enkäten; 6 vävnadsinrättningar hade samarbete med rättsmedicin första perioden och 8 andra perioden. En enhet (Lund) hade avtalsreglerat samarbete med 5 av 6 rättsmedicinska enheter, det första samarbetet startade redan 1985. Övriga vävnadsinrättningar har startat samarbete med rättsmedicin de senaste 10 åren. 

Totalt identifierades 607 faktiska donatorer under hela perioden, och 2 188 vävnader tillvaratogs. Av de möjliga donatorerna identifierades 90 procent vid två av de rättsmedicinska enheterna, båda med den längsta erfarenheten av vävnadsdonation. 

Det totala antalet vävnader som tillvaratogs i Sverige 2011–2016 var 8 860, varav 2 188 (25 procent) kom från donatorer inom rättsmedicin. Vanligaste tillvaratagna vävnader var hornhinnor och hjärtklaffar (Tabell 1). Fördelningen olika vävnadstransplantat relaterat till det totala antalet tillvaratagna vävnader för den senaste perioden framgår av Tabell 2. 

Ett betydande antal vävnader måste kasseras, huvudsakligen till följd av morfologiska defekter som arterioskleros eller fenestrationer i aorta- respektive pulmonalisklaffar. Lågt antal endotelceller i hornhinnor är en kassationsorsak. Kassation på grund av positiv virusserologi eller antigendetektion med PCR är ovanlig och uppgår till mindre än 5 procent. 

Totalt distribuerades 1 274 vävnader för transplantationsändamål och 223 för annat medicinskt ändamål. Totalt antal transplanterade vävnader från avlidna donatorer var 5 665 (2 755 respektive 2 910) under tidsperioden. Det innebär att 22 procent (19 procent första perioden och 26 procent andra perioden) av alla transplanterade vävnader (exkluderar ben från levande donatorer) kommer från donatorer inom den rättsmedicinska verksamheten (Tabell 3). 

Kommentarer

Inom den rättsmedicinska verksamheten finns många potentiella vävnadsdonatorer i alla åldrar. Ett överhängande problem är sen ankomst till den rättsmedicinska enheten förorsakat av försenade eller långa transporter, sen upptäckt av den avlidne och av olika skäl fördröjd handläggning inom polismyndigheten (polisen fattar beslut om rättsmedicinsk undersökning). I EU-direktivet (2004/23/EC) fastslogs att blodprov för smittscreening måste tas inom 24 timmar efter döden, vilket har skapat en knapp tidsfrist som påverkar antalet potentiella donatorer och en betydande minskning av donatorpoolen jämfört med tidigare tidsgräns på 48 timmar. Rättsmedicinska enheter vars upptagningsområde har stora avstånd får stora svårigheter att hålla tidsgränserna, och har därmed  ett litet antal potentiella donatorer. I de tre storstadsområdena med korta avstånd och stor befolkning är poolen av potentiella donatorer större. Bortfallet blir dock stort under helger om man inte har en jourorganisation som kan ta blodprovet inom 24 timmar.

Vävnadsdonation för transplantationsändamål har pågått länge i Sverige: tidigt togs hornhinnor tillvara för hornhinnetransplantation. Hjärtklaffar började tillvaratas i ett tidigt samarbete med rättsmedicinska avdelningen i Lund 1985 för att tillgodose behovet av transplantabla hjärtklaffar till barnhjärtkirurgin för korrigering av de mest komplicerade medfödda hjärtfelen. I och med de samtyckesbestämmelser som infördes med transplantationslagen [1] (giltig från 1 juli 1996) beslutade man att i Lund skapa en multivävnadsbank där sjukhusets samtliga transplanterande kliniker bidrog med resurser för att få hornhinnor, hjärtklaffar och hörselben för transplantationsändamål [7]. Samarbetet med den rättsmedicinska avdelningen i Lund var avgörande för tillgången av transplantat. Efter hand utökades samarbete med andra rättsmedicinska enheter i landet och även med organdonationsverksamheten i hela Skandinavien. 

Det nationella bidraget för implementering av vävnadsföreskrifterna har haft stor betydelse, inte minst för att finansiera beredskap inom rättsmedicinska enheter på helger för att kunna identifiera det stora antal donatorer som då blir aktuella och ta blodprov inom den stipulerade 24-timmarsgränsen. Bidraget har också medfört att personal inom den rättsmedicinska verksamheten har kunnat utbildas både vid nationella kurser och genom praktisk handledning. RMV har ratificerat samarbetet, och inom verket har donationsansvariga läkare och assistenter utsetts vid varje enhet. Dessutom har en nationell donationssamordnare utsetts inom RMV [8]. 

Från donatorer inom rättsmedicin tillvaratas ett förhållandevis stort antal vävnader per donator. Där nära samarbete finns med en multivävnadsbank tillvaratogs i genomsnitt 4,6 vävnader/donator. I en optimal situation kan en donator ge upp till 16 vävnader: 2 hjärtklaffar, 3 pulmonalispatchar från pulmonalisgrenarna, 1 aorta descendens, 2 hornhinnor, sklera (många bitar) 4 hörselben, hud samt 2 temporalben (för kirurgisk utbildning av öronkirurger). Temporalben tillvaratas endast inom rättsmedicinska enheter.

Bidraget till kardiovaskulära vävnadstransplantat är viktigt med tanke på att flera barndonatorer finns inom den rättsmedicinska verksamheten.

Det nationella ekonomiska bidraget för att utveckla vävnadsverksamheterna och samarbetet med tillvaratagandeenheter såsom rättsmedicinska enheter är nu slut. Det finns en oro för hur samarbetet ska kunna utvecklas i framtiden, inte minst med tanke på att RMV inte har vävnadsdonation som ett uppdrag från regeringen. Transplantationsverksamheten inom svensk sjukvård kommer att drabbas hårt om RMV inte har möjlighet att tillvarata vävnader. Dessutom riskerar Sverige att inte längre vara självförsörjande när det gäller vävnader för transplantationsändamål.

Sammanfattning

Inom rättsmedicinsk verksamhet tillvaratas vävnader för transplantationsändamål. Drygt en femtedel av alla i Sverige transplanterade vävnader (exkluderar ben från levande donatorer) kommer från donatorer inom den rättsmedicinska verksamheten. En nationell samordning och utveckling av vävnadsdonation har skett de senaste 10 åren, och en formalisering av samarbete mellan rättsmedicinsk verksamhet och vävnadsverksamheten har genomförts. Nya vävnadsprocesser har utvecklats. Omfattande utbildningsinsatser har genomförts. Förutsättningarna för fortsatt samverkan behöver ett nationellt stöd. Så länge RMV saknar ett tydligt formulerat uppdrag från regeringen att verka donationsfrämjande är den fortsatta tillgången till vävnader för transplantationsändamål osäker. 

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.