Defibrillatorväst ger tillfälligt skydd mot plötslig hjärtdöd

Plötslig hjärtdöd orsakas framför allt av ventrikeltaky­kardi (VT) eller ventrikelflimmer (VF) till följd av underliggande hjärtsjukdom. Vid hjärtstillestånd utanför sjukhus överlever endast ca 11 procent den första månaden [1, 2]. Det är därför angeläget att identifiera personer med förhöjd risk. För patienter med kronisk hjärtsvikt, oavsett orsak, är ejektionsfraktion <35–40 procent en vattendelare. Efter optimal behandling under minst 3 månader bör dessa patienter, vid förväntad återstående livstid på >1 år, komma i fråga för en implanterbar kardiell defibrillator (ICD) [3]. För patienter med kardiomyopati och jonkanalsjukdom krävs särskild riskvärdering [3]. 

Primärprevention (dvs ICD till patienter utan känd VT/VF) utgör merparten av de totalt ca 1 500 ­system, exklusive samtidig hjärtsynkroniseringsterapi, som årligen implanteras hos patienter i Sverige [4, 5]. 

ICD-behandling medför risk för komplikationer relaterade till operationstillfället men också risk för inadekvata chocker, framför allt på grund av felaktig tolkning av förmaksarytmi eller elektrodskada. Kostnaden för ett ICD-system uppgår till 45 000 kronor, men till detta kommer kostnader för operation, livslång uppföljning, dosbyte och komplikationer.

Tillfälligt ökad risk

Eftersom ejektionsfraktionen ofta förbättras efter behandling krävs återkommande riskvärdering. För patienter med akut hjärtinfarkt eller ischemisk kardiomyopati anses ICD kontraindicerad under de förs­ta 40 dagarna då effekt av revaskularisering och optimering av läkemedel ska inväntas [3]. Studier av tidigare implantation har nämligen inte kunnat visa signifikant minskning av mortalitet [6, 7]. Även flertalet patienter med icke-ischemisk dilaterad kardiomyopati förbättras efter insatt behandling. Myokardit kan medföra tillfälligt nedsatt ejektionsfraktion och arytmibenägenhet men läker oftast ut. När ett befintligt ICD-system behöver extraheras i samband med infektion uppstår behov av tillfälligt skydd i väntan på ett nytt system.

Defibrillatorväst

För att överbrygga en period med behov av skydd mot plötslig hjärtdöd har en defibrillatorväst (wearable cardioverter-defibrillator; WCD), utvecklats [8]. Sedan godkännandet 2001 har användningen av denna varierat betydligt mellan olika länder. I USA används defibrillatorväst framför allt till patienter med nedsatt ejektionsfraktion under den första tiden efter hjärtinfarkt [8]. I Sverige har dock användningen varit sparsam. År 2017 fick 10 patienter en defibrillatorväst, och behandlingsperioden var i genomsnitt ca 10 veckor (Peter Horvath, Cardionord AB, Stockholm, pers medd; 2018).

Defibrillatorvästen väger 0,8 kg och bärs under kläderna (Figur 1), förutom vid dusch av överkroppen då patienten bör hållas under uppsyn. Den består av elastiskt tyg med tre infästa defibrillatorpaneler och fyra elektroder för rytmregistrering. Elektrisk kontakt säkerställs genom det tryck mot kroppen som det elastiska tyget skapar samt automatisk utsöndring av gel strax före planerad defibrillering. En övervakningsenhet, där batteriet är infäst, bärs runt midjan. 

Vid ihållande VT/VF (>30 sekunder) och över detektionsgräns påbörjar systemet förberedelser för defibrillering. En vibrationssignal som åtföljs av ihållande ljudsignal ger då patienten möjlighet att avbryta planerad terapi genom att samtidigt trycka in två knappar på övervakningsenheten [8]. Energin som avges programmeras till 75–150 joule bifasiskt, och totalt görs upp till 5 försök. Likt andra system för hemmoni­torering sparas registrerade arytmier (inklusive bradykardi) men också följsamhet uttryckt som användningstid (timmar/dag); patienten har också möjlighet att göra extrasändningar vid symtom.

För närvarande finns enbart ett system tillgängligt. Defibrillatorvästen Lifevest hyrs i dag ut av tillverkaren (Zoll, Pittsburgh, USA) via en nordisk aktör (Cardio­nord AB, Stockholm) mot en månadsavgift på 25 000 kronor. Före behandlingsstart, då patienten fortfarande är inneliggande i slutenvården, anordnar distributören en patientutbildning på plats under ca 1 timme [8]. 

Vetenskaplig dokumentation

Sedan introduktionen 2001 finns ett flertal observationsstudier och den randomiserade kontrollerade prövningen VEST [9-16]. Studierna visar att defibrillatorvästen säkert och effektivt detekterar och bryter VT/VF, men det förutsätter att följsamheten är god, vilket oftast är fallet [11, 16-18]. Av dem som utrustats med defibrillatorväst erhåller ungefär 1–2 procent per månad adekvat behandling, men antalet varierar något beroende på patientselektion [8, 10-15, 19, 20]. I en amerikansk registerstudie (n = 3 569) överlevde 72/80 patienter (90 procent) VT/VF, medan 17/23 (74 procent) av patienterna med asystoli avled [11].

Indicerad vid två typer av situationer

Det finns två typer av situationer där defibrillatorväst kan vara lämplig:

• Vid känd hög risk för plötslig hjärtdöd där ICD-implantation är indicerad men inte möjlig för tillfället, exempelvis vid infekterat ICD-system i väntan på reimplantation.
• Vid misstänkt eller känd hög risk för plötslig hjärtdöd, där ICD-indikation ännu inte föreligger.

Risken medieras oftast av en måttligt eller uttalat nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, ett tillstånd som kan vara övergående. I Fakta 1 återfinns situationer och etiologi där defibrillatorväst bör övervägas. För en del av dessa patienter skulle defibrillatorväst kunna medföra minskat behov av inneliggande vård. I europeiska riktlinjer är myokardit en diagnos där rekommendationen att överväga defibrillatorväst är starkare än för övriga grupper; motsvarande IIa (ska övervägas), medan IIb (kan övervägas) anges för övriga indikationer [3,21, 22].

I europeiska riktlinjer, till skillnad från de amerikanska, har för patienter med hjärtinfarkt följande selektion betonats: inkomplett revaskularisering, tidigare känd låg ejektionsfraktion eller VT/VF inom 48 timmar efter infarktdebut [3, 8].

Defibrillatorväst efter hjärtinfarkt

Gällande riktlinjer rekommenderar att avvakta minst 40 dagar efter hjärtinfarkt och minst 12 ­veckor efter revaskularisering innan beslut om ICD fattas. ­VALIANT-studien visade att incidensen för plötslig hjärtdöd var 2,3 procent under den första månaden efter hjärtinfarkt för att sedan dramatiskt sjunka de följande månaderna [23]. I en svensk studie av patienter med ejektionsfraktion ≤35 procent efter hjärtinfarkt drabbades 5/187 patienter av plötslig hjärtdöd innan beslut om ICD fattats [24]. 

Arytmirisken är förhöjd den första tiden efter hjärtinfarkt, något som föranlett studier av tidigare ICD-implantation [6, 7]. Dessa studier visade dock inte lägre mortalitet trots att arytmirelaterad död minskade. Detta är bakgrunden till behandling av patienter med hjärtsvikt efter hjärtinfarkt med defibrillatorväst, något som är vanligare i USA än i Europa [8, 11, 15]. 

Detta var också utgångspunkten för VEST, som inkluderade 2 302 patienter (27 procent kvinnor) med hjärtinfarkt och ejektionsfraktion ≤35 procent som randomiserades till defibrillatorväst eller standardvård i proportionerna 2:1 [9]. Patienterna bar defibrillatorväst i snitt 14 timmar per dag (median 18 timmar) under 84 dagar. Arytmidöd, som var primärt utfallsmått, inträffade hos 1,6 procent i gruppen med defibrillatorväst och hos 2,4 procent i kontrollgruppen (relativ risk [RR] 0,67; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,37–1,21; P = 0,18); sålunda sågs ingen signifikant skillnad. Total dödlighet var lägre i gruppen med defibrillatorväst (3,1 procent vs 4,9 procent; RR 0,64; 95KI 0,43–0,98; P = 0,04). Av de 48 avlidna i behandlingsgruppen bar endast 12 defibrillatorväst vid tidpunkten för döden.

Emellertid har en invändning varit att signifikans avseende totalmortalitet uteblev efter justering för multipel testning. Följsamheten var lägre än vad som förväntats på förhand, och avseende plötslig hjärtdöd skiljde sig intention to treat-analysen från per protokoll-analysen (incidens 0,37 vs 0,86/100 månader, RR 0,43; 95KI 0,21–0,91; P = 0,03). Vid per protokoll-analys var även total dödlighet lägre för dem med defibrillatorväst (0,5 vs 1,91/100 månader, incidenskvot 0,26; 95KI 0,14–0,48; P < 0,001). 

Defibrillatorväst kan alltså vara livräddande på denna indikation, men det förutsätter god följsamhet.

Notabelt är att en del av patienterna i VEST dog till följd av bradykardi, vilket defibrillatorväst i nuläget inte skyddar mot. Förutom en god selektion avseende arytmirisk är det angeläget med god patientutbildning och uppföljning för att öka motivationen att bära utrustningen [25]. Defibrillatorväst bör, i selekterade fall, finnas med i sjukvårdsarsenalen för att förhindra plötslig hjärtdöd.