Babesia-infektion kan vara vanligare i Sverige än vi tidigare trott

Babesia är en intraerytrocytär parasit med mer än 100 beskrivna underarter som finns på alla bebodda kontinenter i världen. Babesia beskrevs första gången 1888 av den rumänske histopatologen Victor Babes. Vid inspektion av blodutstryk i mikroskop påminner utseendet om malariaparasiter (Figur 1). 

Hos människa ger Babesia divergens, B microti och B venatorum upphov till sjukdom (babesios). Parasiten sprids i Sverige via den vanliga fästingen (Ixodes ricinus) som en zoonos och har länge varit känd inom veterinärmedicinen hos nötboskap [1]. Sjukdomen kallas då för »sommarsjuka« eller »blodhalning«. 

Djur behandlas regelmässigt både profylaktiskt och terapeutiskt. Smittan är utbredd, och bland nötboskap i Sydsverige, där en del av djuren visade symtom på Babesia-infektion, påvisade en studie Babesia divergens i blodet hos 53 procent av djuren med molekylärbiologisk teknik [2]. Rådjur hjälper också till att sprida smitta, och man har nyligen med PCR funnit 52 procent av djuren positiva för olika Babesia-arter, främst Babesia venatorum [3]. 

I en studie av fästingar i södra Sverige fann man att mer än 4 procent var infekterade med humanpatogena Babesia-arter [1]. Det som också kan tyckas överraskande i denna studie är att den klart vanligaste under­arten av Babesia som hittades var Babesia ­microti, vilken främst tidigare betraktats som en smitta i Nordamerika. 

Babesios hos människa i Sverige och Europa

Sporadiska fall bland människor i Sverige har beskrivits de senaste decennierna, bl a i Halmstad och Göteborg, där fördröjd diagnos i ett fall orsakade relativt svår sjukdom innan rätt behandling kunde initieras. I ett fall från Uppsala blev en 34-årig splen­ektomerad men i övrigt frisk man relativt hastigt svårt sjuk med intensivvårdskrävande multipel organsvikt. Efter några dygns vårdtid upptäcktes vid mikroskopi av blodutstryk en massiv parasitemi med Babesia divergens i 40 procent av de röda blodkropparna; efter insättning av korrekt behandling förbättrades patienten snabbt [4]. 

I ett nyare fall från Lund beskrev vi en långdragen sjukdomsperiod med flera inneliggande vårdtillfällen med oklara feberepisoder hos en patient med tidigare hematologisk malignitet och splenektomi i sjukhistorien. Förbättring uteblev trots bredspektrumbehandling mot bakterier, virus och svamp. Ett flertal granskningar av leukocyter gjordes i mikroskop av både benmärg och blod utan att parasiterna upptäcktes, trots flera procents parasitemi vid upprepade tillfällen (vilket sågs vid eftergranskning av erytrocyterna när dia­gnosen var känd). Till slut upptäcktes accidentellt Babesia venatorum-parasiter i ett blodutstryk, och patienten blev snabbt förbättrad med ade­kvat behandling [5]. 

Dessa fallrapporter illustrerar fördröjd diagnostik på grund av att diagnosen babesios ofta befinner sig utanför den dagliga medvetenheten i kliniken. De visar också på potentiellt letala sjukdomsförlopp om inte rätt diagnos hade fastställts. 

Vi har i Skåne nyligen påvisat att en betydande andel av borreliainfekterade personer (16,3 procent) hade antikroppar mot antingen Babesia divergens eller Babesia microti, jämfört med en frisk kontrollgrupp där 2,5 procent hade antikroppar mot någon av Babesia-arterna [6]. Individerna med Babesia-antikroppar hittades spridda över landskapet med främst enbart IgG-svar, men det fanns också några personer med positiva IgM-titrar som tecken på pågående eller nyligen genomgången infektion. 

Resultaten innebär att Babesia-infektioner skulle kunna vara förvånansvärt vanliga i Sverige bland personer som har exponerats för fästingbett. 

I Tyskland har en liknande studie gjorts på borreliapatienter, där seroprevalensen för Babesia-antikroppar var 11,5 procent [7]. 

Det finns också en risk att Babesia är ett större problem hos patienter med tillstånd som påverkar immunförsvaret [8]. I en studie där man använt DNA för påvisning av patogenen bekräftades att det verkligen var Babesia microti som hade påvisats hos människor [9]. Även immunkompetenta patienter kan insjukna med allvarlig sjukdom [10, 11]. 

Om man jämför prevalensen av Babesia och borrelia hos fästingar i södra Sverige [1, 12] med resultatet från vår antikroppsstudie [6] stämmer de ganska väl överens, vilket stärker antagandet att människor som har antikroppar mot Babesia verkligen haft en sådan infektion.

Välkänd i USA – fruktad inom transfusionsmedicin

I USA är medvetenheten om babesios en annan. Framför allt är det infektioner med arten Babesia ­microti som diagnostiserats. Nio delstater betraktas som Babesia-endemiska och står för nästan hela rapporteringen av patienter. Under 2017 anmäldes 2 368 fall av totalt knappt 60 000 fall av fästingburna sjukdomar som rapporterades till USA:s nationella folkhälso­myndighet Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hälften av patienterna med babesios var i behov av inneliggande vård med en medianvårdtid på 4 dygn [13]. Dödligheten i sjukdomen var i dessa material 0,5 procent, men den var avsevärt högre vid samtidig immun­suppression eller om smittan skett via blodtransfusion [14, 15].

Mer än 200 fall av blodtransfusionsorsakad Babe­sia-smitta har rapporterats i USA. I en studie sammanfattas 3 799 fall av babesios från staten New York under perioden 2004–2015. Av dessa var 55 trans­fusions­överförda, varav 2 (4 procent) hade dödlig utgång [16]. I Sverige screenas donerat blod före transfusion för en rad agens i syfte att skydda blodmottagarna, vilka ofta är sårbara för att utsättas för nya smittor. Dock sker ingen screening för Babesia. 

I USA betraktas nu Babesia i erytrocytkoncentrat som den mikrobiella smitta som, tillsammans med Staphylococcus aureus i trombocytkoncentrat, medför högst transfusionsrelaterad dödlighet. Av en sammanställning från den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Ad­ministration) av dödliga transfusionskomplikationer i USA under åren 2012–2016 framgår att 4 av 19 fall (21 procent) av transfusionsöverförd mikrobiell smitta knutits till Babesia, lika många som knutits till Sta­phylococcus aureus [17]. 

Berörda myndigheter i USA rekommenderar numera att blodtransfusioner screenas för Babesia i de endemiska delstaterna, och tvingande regelverk är på väg efter det att två metoder för detektion av antikroppar respektive DNA har godkänts av FDA 2018. Det har även föreslagits att screening ska utföras över hela USA [18–21]. 

Parallellt med försöken att skydda blodmottagarna från Babesia-smitta pågår forskning för att bättre förstå parasitens patogenes och möjliggöra utveckling av vaccin. Bland annat har en kartläggning av parasitens hela genom publicerats [22], och invasionsreceptorer på de röda blodkropparnas yta har identifierats [23]. Liksom vid malaria utgör blodgruppsmolekyler mål för parasitens angrepp. 

Kliniska aspekter

För babesios som fästingburen infektion är nyinsjuknande under sommarhalvåret mest sannolikt, medan risken för transfusionssmitta verkar föreligga under hela året. Mindre vanliga smittvägar såsom i samband med transplantation av solida organ och transplacentär överföring har också beskrivits [24,25]. 

Symtomatologin är varierande och av allmän karaktär med periodisk feber, frossa, svettningar, myalgi och huvudvärk [24]. I mer allvarliga fall har njursvikt, hemolytisk anemi, ARDS (akut respiratoriskt stressyndrom; chocklunga), DIC (disseminerad intravasal koagulation) eller till och med HLH (hemofagocyterande lymfohistiocytos) setts [4, 5, 24]. Immun­suppression, rubbad mjältfunktion och immunmodulerande medi­cinering nämns ofta som tydliga riskfaktorer för en mer allvarlig sjukdom [24]. 

Risk för saminfektion med Borrelia burgdorferi och Babesia finns, och eftersom symtomatologin är överlappande kan det i vissa fall vara svårt att veta vilken av infektionerna som påverkar patienten mest [26]. 

Laboratorieanalyser som förändras vid babesios är tecken på hemolytisk anemi med stegrat LD och sänkt haptoglobin, men även mer ospecifika fynd som trombocytopeni och stegrade levermarkörer (ALAT, ALP) ses ofta [24]. Diagnostiska metoder innefattar mikroskopi av blodutstryk med Giemsa-färgning för visuellt påvisande av parasiten samt PCR och indirekt diagnostik i form av antikroppsdetektion. De två sistnämnda saknas i rutin i Sverige i dag, men PCR-dia­gnostik finns inom forskningsverksamheter. 

Behandlingsmässigt rekommenderas en kombinationsregim med antibiotika (t ex klindamycin eller makrolid) och malarialäkemedel såsom kinin. Ofta behövs en lång behandlingstid för att bli av med parasiterna.

Medvetenheten bör öka

Sammanfattningsvis verkar babesios vara vanligare i Sverige än vi tidigare har trott. För att säkrare kunna fastslå prevalensen krävs dock ytterligare studier som innefattar olika diagnostiska metoder, men också studier från olika delar av landet och från olika patientgrupper. 

Sannolikt finns det fall med olika allvarlighetsnivå, från asymtomatiska och subkliniska fall med ett självläkande förlopp (men där risk för tranfusionssmitta till känsliga patientgrupper föreligger) till fall där annan diagnos (t ex borrelios) är fastställd och där även behandlingen i vissa fall kan tänkas ha viss effekt mot Babesia-parasiten, men också fall där dia­gnosen missas hos svårt sjuka patienter. 

Medvetenheten om Babesia bör öka i norra Europa och Sverige, framför allt vid fall av oklar feber efter blodtransfusion eller hos immunsupprimerade eller splenektomerade patienter, men också för att för­hindra att i övrigt friska personer sprider smittan vidare vid blodgivning.

Läs även författarintervjun med Kristina Persson