I Bangladesh, liksom i stora delar av södra Asien, börjar låg vikt och hämmad längdtillväxt i fosterlivet och fortsätter till vuxen ålder [1, 2]. Nutritionsbrist i början av livet ökar risken för död och sjuklighet och påverkar sjukdomsrisken i vuxen ålder [3-5]. För att förebygga de negativa konsekvenserna av undernäring och ohälsa över generationerna behövs ett livscykelperspektiv [6, 7]. 

De flesta studier av kosttillskott under graviditeten har genomförts från mitten eller slutet av graviditeten [8] och missat den första trimestern, då möjligheten att påverka fostrets utveckling är stor. Under tidig graviditet, och troligen även före konceptionen, behövs en balanserad diet med tillräckligt av både makro- och mikronäringsämnen för att säkerställa fostrets hälsa, utveckling och tillväxt liksom individens hälsa på sikt [9-12]. 

Järnbrist och lågt intag av andra mikronäringsämnen förekommer ofta samtidigt i låg- och medelinkomstländer. Därför utvecklades ett supplement med multipla mikronäringsämnen, inklusive järn och folsyra (MMS), för att utvärdera effekterna på anemi under graviditeten och barnets födelsevikt [13]. Få studier har undersökt möjligheten att förebygga kort- och långsiktiga effekter av nutritionsbrist redan i tidig graviditet [14]. 

Mot den bakgrunden planerades ­MINIMat-studien (Maternal and infant nutrition interventions in Matlab trial; ClinicalTrials.gov ISRCTN16581394). Hypo­tesen var att supplement med multipla mikro­näringsämnen liksom inbjudan till dagliga kost­supplement tidigt under graviditeten (omkring graviditetsvecka 9) skulle förbättra kvinnans hemo­globinvärde i vecka 30, fostrets födelsevikt och spädbarnets överlevnad. Kombinationen av dessa interventioner antogs ytterligare förbättra dessa utfall i jämförelse med den rutinmässiga starten av kosttillskott enligt det nationella programmet (runt graviditetsvecka 20) och järn–folsyrasupplement. 

Tidigt i planeringen av studien diskuterades en längre kohortuppföljning av barnen med bl a mätning av tillväxt, kognitiv utveckling, sjuklighet, blodtryck och metabola markörer. En beskrivning av MINIMat-­kohorten är publicerad i International Journal of Epidemiology [15]. 

Studien och dess deltagare

Deltagarna i MINIMat-studien rekryterades från Matlab söder om huvudstaden Dhaka. Där driver International Centre for Diarrhoeal Disease Research (icddr,b) sedan mitten av 1960-talet ett hälsoövervaknings­sy­stem och hälso- och sjukvård för mödrar och barn. Lokala kvinnliga hälsoarbetare besöker hushållen varje månad och samlar in demografisk information och hälsodata från en befolkning på 220 000 invånare. 

De deltagande gravida kvinnorna rekryterades från november 2001 till oktober 2003, vanligtvis i graviditetsvecka 8–9. När kvinnor rapporterade att deras menstruation var försenad inbjöds de till graviditetstest och datum för senaste menstruation registrerades. 

Deltagarna randomiserades till sex grupper. En dubbelblindat distribuerad kapsel innehöll antingen 30 mg järn och 400 µg folsyra, 60 mg järn och 400 µg folsyra eller multipla mikronäringsämnen (MMS) med dagliga rekommenderade intag av 15 mikronäringsämnen inklusive 30 mg järn och 400 µg folsyra [16]. Detta kombinerades med ett kosttillskott baserat på lokala livsmedel (608 kcal 6 dagar per vecka), som randomiserades till en tidig inbjudan (omkring graviditetsvecka 9) eller programmets vanliga start (omkring graviditetsvecka 20). 

De primära utfallen i studien var kvinnans hemoglobinvärde i graviditetsvecka 30, barnets födelsevikt, graviditetsvecka vid födelsen och spädbarnsdödlighet. Vid studiestarten vägde kvinnorna i tidig graviditet i genomsnitt 45 kg och var 150 cm långa (Tabell 1). En tredjedel hade inte haft någon skolgång, medan hälften hade grundskola eller mer [16]. 

Efter rekryteringen omkring graviditetsvecka 8 undersöktes kvinnorna i graviditetsvecka 9, 14, 19 och 30 med en rad mätningar och frågeformulär (Tabell 2). Barn och mödrar undersöktes vid födelsen, följt av månatliga kontakter under spädbarnsåret och där­efter var tredje månad till 2 års ålder. Uppföljningar har sedan genomförts till 15 års ålder. 

Totalt 4 436 gravida kvinnor randomiserades till de olika interventionerna. Dessa kvinnor (efter bortfall för viss utflyttning, missfall och dödfödda barn) födde 3 625 levande barn. Dessa barn har sedan följts av hälso­övervakningssystemet och MINIMats studieuppföljningar, som fortfarande pågår.

Omfattande studie

MINIMat-kohorten finns inom hälsoövervakningssystemet i Matlab, vilket innebär att studiedata kan länkas till omfattande databaser över generationerna. De gravida kvinnorna följdes med bl a upprepade ­ultraljudsmätningar av fostrets tillväxt. Barnets tillväxt mättes vid födelsen och sedan vid upprepade tillfällen. Barnets amning, uppfödning och sjuklighet följdes under de 2 första åren (Tabell 2). Interaktionen mellan mamma och barn och barnets utveckling har bedömts. Ett flertal mätningar av sociala och ekonomiska förhållanden har utförts över tid, liksom upprepade mätningar av biomarkörer.

Viktiga resultat

Den tidiga inbjudan till kosttillskott kombinerat med multipla mikronäringsämnen resulterade i en spädbarnsdödlighet på 17 per 100 levande födda i jämförelse med 44 per 100 levande födda när modern startade kosttillskotten enligt det nationella programmet och tog tillskott av järn och folsyra (hazardkvot 0,38; 95 procents konfidensintervall 0,18–0,78) [16]. Mödrarnas hemoglobinvärde i vecka 30 var 115 g/l, utan skillnad mellan grupperna. Barnen vägde i genomsnitt 2 694 gram vid födelsen, även detta utan skillnad mellan interventionsgrupperna. 

Interventionerna minskade skillnaden i barns överlevnad mellan sociala grupper [17] och var kostnadseffektiva [18]. Den tidiga inbjudan till kosttillskott reducerade förekomsten av kortväxthet (»stunting«) 0–54 månader [19]. Supplementering med multipla mikro­näringsämnen under graviditeten ökade dock proportionen barn med kortväxthet under samma period [19] – ett oönskat resultat som även reflekterades av motsvarande nivåer av IGF-1 (insulinlik tillväxtfaktor) [20]. 

Supplementeringen under graviditeten hade även effekter på metabola markörer vid 4,5 års ålder, vilket kan tyda på programmeringseffekter under fostertiden [20]. 

Ett stort antal publikationer har analyserat frågeställningar kring sociala förhållanden och barns utveckling. Exempelvis har delstudier visat på hälso­effekter hos barn till mödrar som utsatts för våld i hemmet (tillväxt, sjuklighet och dödlighet). Analyser av toxisk påverkan har också genomförts; den i Bangladesh vanliga förekomsten av arsenik i dricksvatten har allvarliga effekter på barns hälsa, tillväxt och överlevnad. 

MINIMat-studien har genererat mer än 100 vetenskapliga publikationer. En komplett publikationslista finns på http://kbh.uu.se/forskning/internationell_barnhalsa_och_nutrition/huvudforskningsomraden-och-projekt/#anchor-724102

Ömsesidig kapacitetsuppbyggnad

MINIMat-studien initierades 2001 och pågår fortfarande. Studien har utvecklats till en omfattande ömsesidig forskarskola för de deltagande forskarna och akademiska institutionerna i Bangladesh, Sverige, Storbritannien, USA och Japan. Värdinstitutionen icddr,b i Bangladesh är världsledande i forskning kring fattigdomsrelaterade sjukdomar, och hälsoövervakningssystemet i Matlab har unika demografiska och hälsomässiga databaser som löper över mer än 50 år, snart fyra generationer. Hittills har 20 doktorsavhandlingar baserade på MINIMat-studien försvarats. 

Framtida betydelse

MINIMat-kohorten är rik på information från fosterliv till pubertet. Fynden påvisar betydelsen av förbättrad nutrition i tidig graviditet i områden där undernäring hos mödrar och barn är vanlig och där mattillgången varierar med årstid. Fortfarande är detta fallet i stora delar av södra Asien och även i delar av Afrika söder om Sahara. 

Ett förbättrat näringsintag i tidig graviditet kan förbättra barnets överlevnad och senare tillväxt. Kohorten erbjuder möjligheten att bedöma om interventionerna under graviditeten på sikt har effekter på sjukdomsrisk och reproduktion i vuxen ålder.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.