Äldre på särskilt boende är en sårbar grupp. I Sverige liksom i en rad andra länder i världen har det nya coronaviruset belastat sjukvårdssystemen hårt och orsakat omfattande sjukdom och död. Allt större fokus, även medialt, har hamnat på äldreomsorgen där en stor del av sjukdomsfallen och inte minst dödsfallen har inträffat.

Det som vi i Sverige vanligtvis kallar för äldreboenden är en form av individuellt behovsprövat särskilt boende för service och omvårdnad som kommunerna, enligt socialtjänstlagen, ska inrätta för äldre människor som behöver särskilt stöd (SÄBO). De som flyttar in och bor på SÄBO tillhör i dag de äldsta, sjukaste och sköraste i samhället och har störst risk att drabbas av särskilt allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19 [1]. 

Enligt Socialstyrelsens kartläggning av dödsfall i covid-19 har 49 procent av de som avlidit i sjukdomen i Sverige varit personer i hög ålder som bott, vårdats och avlidit på SÄBO. Andelen dödsfall på SÄBO (av alla covid-19 relaterade dödsfall i Sverige) för respektive åldersgrupper var följande: < 70 år: 8 procent, 70–74 år: 33 procent, 75–79 år: 38 procent, 80–84 år: 50 procent, > 85 år: 62 procent (27 maj 2020) [2].

Jämförbart med andra västländer

I detta avseende skiljer sig inte Sverige från övriga jämförbara delar av världen, då man ser en likartad fördelning av dödsfallen och i vissa fall även att en betydligt högre andel av dödsfallen i covid-19 skett på äldreboenden eller inom liknande vårdformer för äldre, både i våra nordiska grannländer (Norge 60 procent) [3], övriga Europa [4, 5], Kanada (80 procent) [6] och i USA [7]. 

Orsaker till smittspridning

Detta pekar på att Sveriges relativt höga dödstal inte i första hand beror på att vi har en högre andel av dödsfallen på äldreboenden än jämförbara länder utan snarare på att vi har fler smittade och döda på äldreboenden på grund av en relativt stor spridning i samhället. Orsakerna till att smittan kommit in och spridits på äldreboenden återstår att analysera i detalj, men allt fler indikationer finns om att skyddsåtgärder och insatser, inklusive tilldelning av skyddsutrustning, inte prioriterats i samma utsträckning till äldreomsorgen som till sjukvården [8, 9]. Brister i följsamheten till basala hygienrutiner har också framhållits som en sannolikt bidragande orsak, och mätningar visar att följsamheten till samtliga kläd- och hygienregler ligger på 59 procent i kommunerna jämfört med 83 procent i regionerna, även om förbättringar skett i kommunerna särskilt vad gäller desinfektion före patientnära arbete [10]. Intressant i sammanhanget är samtidigt att mätningar visar på en relativt låg förekomst av vårdrelaterade infektioner på SÄBO (1,3 procent) [11] jämfört med inom slutenvården (9 procent) [12]. I tillägg till det har man även konstaterat att smittspridning på äldreboenden sannolikt också skett från personer med asymtomatisk eller presymtomatisk sjukdom samtidigt som riktlinjerna i Sverige varit testning enbart vid symtom [13].

Förväntad överlevnad på SÄBO är begränsad

En mycket stor andel av de människor som i dag flyttar in och bor på SÄBO har förekommande multisjuklighet med obotliga kroniska sjukdomar, cancersjukdom, kognitiv sjukdom [14] och påtagligt kort kvarvarande levnadstid. Närmare hälften avlider inom ett år efter inflyttning på SÄBO i Stockholm. En tredjedel dör redan första halvåret, var femte den första månaden och var tionde inom en vecka efter inflyttning[15]. Viss variation finns över landet, med kortare levnadstid på SÄBO i Stockholm än övriga riket [16]. 

Sammanfattningsvis talar detta för att patienterna på SÄBO i dag till stor del befinner sig i livets slutskede och att ett palliativt förhållningssätt behöver finnas med i omhändertagandet redan vid inflyttning. En betydande andel av de som flyttar in på SÄBO uppger dessutom att de i möjligaste mån vill kvarvårdas på boendet i livets slutskede [6]. Detta betyder naturligtvis inte att man i samband med det nödvändigtvis ska betrakta personerna som varande i livets absoluta slutskede eller avsluta kurativa insatser, särskilt inte om det gäller en tillfällig sjukdom i form av infektion. Desto viktigare är det att göra individuella behandlingsplaner och genomföra brytpunktssamtal inför eventuella ändringar i vårdinriktningen samt att ha en tät och god kommunikation med anhöriga.

Lindrande läkemedel har starkt vetenskapligt stöd

På senare tid har det i medierna funnits en diskussion runt palliativ vård på SÄBO där det talats om att läkemedel som används i symtomlindrande syfte skulle kunna påverka möjligheten att överleva negativt och till och med att patienter skulle kunna ha blivit utsatta för insatser i syfte att förkorta livet [17]. Detta är helt emot grundfilosofin i ett palliativt förhållningssätt [18] och saknar stöd i verkligheten [19, 20]. 

Studier visar samtidigt att tillgången och kvaliteten på den palliativa vården på SÄBO varierar, att underbehandling av exempelvis smärta snarast är vanligt förekommande och att det finns en negativ korrelation till hög ålder och kognitiv svikt med högre grad av underbehandling hos dessa individer [21]. En nyligen publicerad studie har också undersökt användandet av opioider mot smärta och dyspné hos 900 patienter på SÄBO i sex europeiska länder där man konstaterar att underbehandling  för dyspné, smärta eller båda indikationerna förekom hos 57 procent respektive 41 procent och 37 procent av patienterna [22]. 

Av särskilt intresse med tanke på covid-19-pandemin är att det finns god evidens för att opioider har säker och bra effekt mot dyspné redan i låga doser och att de kan användas på ett säkert sätt utan ökad risk för andningsdepression eller död hos svårt sjuka patienter i livets slutskede, inklusive de med lungsjukdom [23,24]. God palliativ vård och behandling med opioider har visat sig till och med kunna leda till att de som får adekvat behandling lever något längre [25, 26]. Syrgasbehandling i symtomlindrande syfte förefaller däremot inte ha någon avgörande roll för behandling av dyspné och har i studier inte visat sig vara bättre än vanlig rumsluft hos patienter med lätt eller måttlig hypoxi [27, 28].

En majoritet på SÄBO tillfrisknar

En klar majoritet av alla patienter som drabbas av covid-19 kommer dock inte att hamna i livets absoluta slutskede på grund av infektionen utan i stället tillfriskna, även på SÄBO där man arbetar med ett palliativt förhållningssätt.

Baserat på tillgängliga uppföljningsdata som omfattar 8 057 individer som bott på SÄBO i Region Stockholm (45 procent i 17/26 kommuner) under perioden 1 mars 202–12 juni har 1 464 (18 procent) insjuknat i covid-19. Av de som insjuknat har 532, motsvarande 6 procent av hela gruppen, avlidit, medan närmare två tredjedelar (932/1 464) av de insjuknade fortfarande är vid liv och majoriteten friskförklarade (egna opubl data). 

De flesta som insjuknat har inte varit i behov av sjukhusvård och har efter bedömning av läkare (vanligtvis specialist i geriatrik, allmänmedicin eller internmedicin) tillsammans med vårdteamet på boendet behandlats med tillgängliga insatser såsom andningsträning, optimering av nutrition, utökad övervakning med kliniska parametrar (allmäntillstånd, vitalparametrar och vid behov mätning av syrgasmättnad samt vätske- och näringsintag), översyn av medicinering samt trombosprofylax [29]. Vid behov har antibiotika intravenöst/peroralt samt vätskedropp och blodtransfusion kunnat ges.

Personer med kognitiv svikt och covid-19 som inte kan följa förhållningsregler har samtidigt visat sig kunna vara svårhanterbara med gällande lagstiftning, både beroende på att omsorgen bedrivs i personens hem och på boendets fysiska utformning. 

Högre vårdnivå vid behov

Ett antal individer har utöver ovanstående bedömts vara i behov av utökade medicinska insatser såsom syrgasbehandling, parenteral nutrition eller andra mer omfattande specialiserade palliativa insatser såsom palliativ sedering. För att kunna erhålla den förhöjningen av vårdnivå i sin hemmiljö på SÄBO har då team från avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) kunnat inkallas vid ett hundratal tillfällen, vilket möjliggjorts genom att Region Stockholm avsatt specifika resurser för detta.

Ett hundratal individer har också bedömts vara i behov av sjukhusvård och då överförts till geriatrisk klinik eller akutsjukhus. Endast ett fåtal av de patienter som kommit till sjukhus med covid-19 har tillfrisknat eller levt längre än en vecka efter hemkomst (5–10 procent överlevande baserat på intervjuer med 40-tal läkare på SÄBO), talande för dyster prognos vid svår sjukdom. 

Viktigt att framhålla är att en individuell helhetsbedömning alltid behöver ligga till grund för besluten kring vårdnivå där skörhet verkar predicera utfall bättre än kronologisk ålder. Den äldsta patienten som tillfrisknat var 106 år!

Vår förhoppning är att alla de kraftfulla insatser som nu görs i samhället och inom sjukvården och äldreomsorgen för att begränsa smittspridningen också kommer att bidra till att fler av våra äldsta äldre som ännu inte insjuknat kan skyddas från en sjukdom som drabbar hårt och skoningslöst. Behovet av utbildning, kunskapsspridning, ökad teamsamverkan och samverkan mellan kommun och region är viktiga komponenter i framgångsrik prevention och vård av äldre med covid-19. Forskningen går nu snabbt framåt kring testning, prediktorer och behandlingsmöjligheter.

Tryggheten med välkänd hemmiljö

Samtidigt hoppas vi även fortsättningsvis kunna erbjuda en god palliativ vård till alla dem som befinner sig i livets slutskede, där vi vet att en sådan enkel sak som tryggheten i att få kvarvårdas i sin hemmiljö under livets sista tid kan ha väldigt stor betydelse, i synnerhet när önskemål om att få kvarstanna på boendet och inte bli utsatt för olika behandlingar vid en eventuell försämring funnits. Inte minst gäller detta för personer med kognitiv sjukdom, där det kan ha en avgörande betydelse att vårdpersonalen har god kännedom om patientens behov och önskemål. Förflyttningar till okänd miljö såsom sjukhus medför då hög risk för utveckling av akuta förvirringstillstånd, vilket i sig är förenat med risk för stort lidande och död.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Ann Svalberg, Familjeläkarna, har bidragit med datainsamling.