PIR – patientsäkerhet i realtid – lämpade sig väl under pandemin

Covid-19-pandemin har ställt sjukvården inför stora utmaningar. För att skapa vårdplatser för patienter med covid-19 har en snabb omställning varit nödvändig.

I Region Jönköpings län finns tre sjukhus, i Eksjö, Jönköping och Värnamo. I pandemins första fas vårdades covid-19-patienter på infektionskliniken i Jönköping. Med ökat vårdbehov skapades på varje sjukhus en vårdenhet, och IVA-vårdplatser avdelades för kohortvård av patientgruppen (Figur 1). Med kort varsel bemannades enheterna med personal från sjukhusens olika kliniker, vårdcentraler och ambulansverksamheten. Möjligheterna till introduktion i arbetet var begränsade, och nya vårdteam med olika erfarenheter och varierande kompetenser sattes samman. Patientsäkerheten, och arbetet med den, var uppenbart utmanad under dessa förutsättningar. Chefläkar- och patientsäkerhetsenheten i regionen fick därför i uppdrag av regionledningen att stödja arbetet med patientsäkerhet under omställningen; patientsäkerhet i realtid (PIR), som beskrivs i denna artikel, har varit en del av uppdraget. 

PIR är ett arbetssätt som utvecklats på Östra sjukhuset i Göteborg. Det innebär i korthet markörbaserad journalgranskning av pågående vårdtillfällen, intervjuer av patienter och närstående samt analys och återkoppling av resultat med förbättringsförslag till personal och ledning samma dag. Markörbaserad journalgranskning är en metod för att strukturerat granska journaler där man först söker markörer som kan indikera skada på patient och sedan värderar om den påvisade skadan var undvikbar, det vill säga en vårdskada [1]. 

Metod och genomförande

PIR genomfördes vid de enheter som skapats för att vårda covid-19-patienter i Region Jönköpings län, vårdavdelningar och IVA (Figur 1). Metoden inspirerades av PIR från Östra sjukhuset. Eftersom vårdpersonalens erfarenheter av vården på covid-19-enheterna bedömdes som viktiga intervjuades även de i samtal baserade på frågorna i HSE (Hållbart säkerhetsengagemang). HSE är 11 frågor framtagna av Sveriges Kommuner och regioner för värdering av patientsäkerhetskultur [2]. PIR genomfördes av ett gransknings­team som bestod av chefläkare, chefsjuksköterska, patientsäkerhetssamordnare och utvecklingschef. 

Journalgranskningen gjordes enligt protokollet för markörbaserad journalgranskning, med tillägg av markörer som bedömdes som viktiga för att följa upp vården av covid-19-patienter (Fakta 1). För granskningen av IVA-vården lades också markörer till som tidigare använts i journalgranskning på IVA i Jönköping (Fakta 2). Samtliga med markörer funna händelser värderades med ställningstagandet huruvida de var en skada eller inte. Patientintervjuer genomfördes med stöd av en semistrukturerad intervjuguide med fokus på patientens upplevelse av trygghet, säkerhet och information, och förslag på förbättringar efterfrågades. Samtal med personalen genomfördes i personalrum under raster. 

Granskningsteamet, tillsammans med läkare och/eller verksamhetsutvecklare vid den granskade verksamheten, deltog vid analysen av resultaten. Resultat och förbättringsförslag redovisades och diskuterades med chefer och personalgruppen samma dag. 

Resultat 

Journalgranskning

39 pågående vårdtillfällen ingick i granskningen, var­av 18 med pågående eller tidigare vård på IVA. Vid 13 av vårdtillfällena identifierades skador; samtliga uppkom vid intensivvård. Det totala antalet markörer och skador redovisas i Tabell 1. 

Patientintervjuer

Patienterna på IVA var för sjuka för att kunna medverka i samtal. På övriga enheter intervjuades minst två patienter per avdelning, sammanlagt 13 patienter. Samtliga patienter var nöjda med vården och kände sig trygga. Förbättringsförslag gällande kommunikation och information kring sjukdomen och planering framkom.

Personalintervjuer

Vid varje enhet medverkade personal ur olika yrkeskategorier. Ett öppet klimat med hög tolerans för frågor kompenserade till en del för bristande möjligheter till introduktion. Blandad grundkompetens i arbetslagen bidrog till lärande inom och mellan yrkeskategorier, men var också en utmaning på IVA-enheterna. Tydligt och närvarande chefskap värderades högt av personalen och gav trygghet i en tid av ständiga justeringar av rutiner och behandlingsrekommendationer, liksom kontinuitet och hög närvaro av läkare. Välbemannade enheter skapade trygghet för medarbetarna. Arbetsbelastningen var tidvis mycket hög, och täta arbetspass innebar begränsad tid till återhämtning. Regelbundna reflektionsstunder kring dagens arbete fångade förslag på förbättringar.

Diskussion

Vi har genomfört anpassad PIR på enheter i Region Jönköpings län för covid-19-patienter med syftet att värdera och stärka patientsäkerheten. Intervjuer med patienter och personal gav viktig information om sådant som fungerade bra och sådant som behövde utvecklas.

I denna granskning identifierades skador vid en tredjedel av vårdtillfällena. I sammanställningen av skador identifierade med markörbaserad journalgranskning i somatisk slutenvård 2013–2018 påvisades skador vid ca 12 procent av vårdtillfällena [3]. I en svensk studie där markörbaserad journalgranskning använts i intensivvård fann man 41 skador hos 25 patienter i en granskning av 128 vårdtillfällen [4]. Vår granskning är liten, och statistiskt säkra slutsatser kan inte dras. Den högre andelen skador i vår granskning, som sannolikt speglar att patienter sjukhusvårdade med covid-19 generellt är svårt sjuka med långa vårdtider, är dock ett observandum liksom att ska­dorna inträffar under IVA-vården, som är särskilt ansträngd under pandemin. 

I journalgranskningen användes nya markörer som inte tagits fram och validerats som vid övrig markörbaserad journalgranskning. För en systematisk större markörbaserad journalgranskning bör en sådan validering göras. Bedömningen av skadornas undvikbarhet, om de var vårdskador eller inte, var ofta svår. Covid-19 är en ny sjukdom där kunskapen om vad som är bästa behandling är under snabb utveckling, och det som inte bedöms vara undvikbar skada i mars kan bedömas vara det i maj. Vi har därför valt att enbart redovisa skador i denna artikel. 

Personalen framhöll den stora betydelsen av ett tydligt och närvarande ledarskap. På enheter där personalen inte upplevde detta framfördes osäkerhet och frustration. I Socialstyrelsens nationella handlingsplan för patientsäkerhet beskrivs grundläggande förutsättningar för patientsäkerhet: engagerad ledning och tydlig styrning, god säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens samt patienten som medskapare [5]. Detta innebär särskilda utmaningar i den snabba omställningen för vården under pandemin och måste beaktas i det proaktiva patientsäkerhetsarbetet. Åtgärder och metoder som stöder detta är därför angelägna. 

Reflektionsstunder på enheterna fyllde viktiga funktioner för att lyfta nyupptäckta risker och behov av justeringar i aktuella rutiner och arbetssätt. Sjukvården är en komplex verksamhet där alla risker inte kan förutses. Patientsäkerhetsarbete måste därför i stor utsträckning vara riskhantering med anpassningar i realtid som komplement till noggranna förberedelser och rutiner [6]. 

Traditionellt har patientsäkerhetsarbete till stor del handlat om att ta fram rutiner, kontrollera följsamheten och utreda i efterhand när något gått fel. Vårdens anmälningsskyldighet enligt lex Maria är ett exempel, men forskning visar att lärandet utifrån lex Maria har begränsad nytta för ökad patientsäkerhet [7, 8]. För att utveckla patientsäkerhetsarbetet krävs nya metoder som även innefattar daglig riskhantering och förenar uppföljning av inträffade vårdskador med värdering av rådande förutsättningar för patientsäkerhet.

När sjukvården är utsatt för en så utmanande situa­tion som en pandemi måste fokus ligga på att skapa de resurser som behövs för att ta hand om patienterna. Trots utmaningarna krävs också fokus på patientsäkerhet. Arbetet med patientsäkerheten behöver anpassas till den aktuella situationen och resurser och kompetens avsättas även till det [9]. Vår erfarenhet är att PIR är en metod som är väl lämpad att använda i det proaktiva arbetet med patientsäkerhet under en situation som en pandemi.

Läs även:

Författarintervju med Elin Fröding