Smärtpåse minskade smärta och opioidförskrivning vid dagkirurgi

Att beräkna behovet av postoperativ smärtlindring inom dagkirurgisk verksamhet är utmanande. Förskrivaren behöver förutse hur mycket och hur långvarig smärta patienten kommer att ha och vilken smärtlindring som passar den aktuella patienten [3]. En prospektiv studie från USA har visat att enbart 34 procent av utskrivna opioidtabletter tas av patienterna efter ortopedisk dagkirurgi i övre extremiteten [2]. Ingreppets art spelar stor roll. Patienter som genomgår mjukdelskirurgi använder opioidtabletter i två dagar jämfört med upp till fem dagar efter fraktur och ledkirurgi (Fakta 1). 

Efter en kvalitativ telefonutvärdering av 100 dagkirurgiska patienters smärtbehandling på handkir­urgiska kliniken, Södersjukhuset i Stockholm, väcktes idén om en standardiserad smärtpåse. Diskrepansen mellan den postoperativa smärtan som handkirurgen förutsåg och patientens upplevelse vid telefonintervju några dagar senare var stor. Särskilt hos patienter som genomgått mjukdels- samt enklare frakturkirurgi hade handkirurgen underskattat smärtan. De flesta i denna grupp hade fått en långverkande plexusblockad och gått hem innan bedövningen släppt. Smärtdebuten hade varit intensiv de första timmarna och svår att kupera. En dag senare var smärtan ofta hanterbar. Svårhanterad smärtdebut efter plexusblockad har tidigare iakttagits i en handledsfrakturstudie från Södersjukhuset [1]. Efter telefonutvärderingen ansåg vi att vi underbehandlade smärtan det första postoperativa dygnet och överbehandlade smärtan efter den tredje dagen när opioidinnehållande tabletter skrevs ut på recept. 

Syftet med förbättringsprojektet »smärtpåsen« var att tajma den postoperativa smärtlindringen i hemmet med tidpunkten för när den långverkande plexus­bedövningen släpper, minska receptförskrivningen av opioidtabletter, öka användandet av NSAID och förbättra det handkirurgiska operativa dagvårdsflödet.  

Tillvägagångssätt

Smärtpåsen utarbetades i samråd med anestesi- och dagvårdspersonal under översyn av sjukhusets apotekare. Den lanserades den 1 mars 2019 på handkirurgiska kliniken vid Södersjukhuset med ca 2 500 dagkir­urgiska operationer per år. Smärtpåsens innehåll dimensionerades för att kunna möta den genomsnittliga handkirurgiska dagvårdspatientens smärta baserat på vår tidigare telefonuppföljning och litteraturen [2]. Patienter som genomgått mer komplicerad fraktur- och ledkirurgi var inte målgrupp för smärtpåsen. För dem rekommenderas ordinarie receptförskrivning, och för enklare kirurgiska ingrepp som karpaltunnelklyvning receptfria tabletter. Smärtpåsen kompletterar etablerade behandlingsalternativ och delas enbart ut efter individuell ordination av handkirurgen.

Smärtpåsens innehåll. Smärtpåsen innehåller paracetamol, ibuprofen och oxikodon (Fakta 2). Ibuprofen är väldokumenterat postoperativt [4], verkar inte öka blödningsrisken inom mjukdelskirurgi [5], är lättillgängligt, ofta välkänt av patienterna och går att köpa receptfritt för administrering i maxdos. Preoperativt får patienten information om att inför operationen inhandla paracetamol och ibuprofen för postoperativ smärtlindring. Det första dygnets dos inkluderas i smärtpåsen. Sju tabletter oxikodon 5 mg inkluderas för att med viss marginal täcka det förväntade behovet av opioider efter mjukdels- och enklare frakturkir­urgi i övre extremiteten (Fakta 1).

Ordination och administration. Allergi eller annan kontraindikation utesluter ordination av smärtpåsen. Efter handkirurgens individuella bedömning ordineras smärtpåsen skriftligen med signatur på den »postoperativa lappen«. Ansvarig sjuksköterska på dagvården dokumenterar ordinationen i journalsystemet (handkirurgen signerar ordinationen digitalt i efterhand) och delar ut påsen med skriftlig och muntlig information. Om patienten fått en långverkande plexus­blockad skriver ansvarig dagvårdssköterska klockslaget för start av smärtpåsen på själva påsen. När det långverkande bedövningsmedlet ropivakain använts är klockslaget beräknat till 7 timmar efter administration. 

Intervjuer. De första 103 patienterna efter starten av projektet telefonintervjuades 3 dagar postoperativt enligt en enkät. Typ av operation och anestesiform dokumenterades. Enkätfrågorna dokumenterade smärta enligt NRS (numerisk skattningsskala) dag 1 till 3, huruvida smärtdebuten inträffat före eller efter det klockslag för start av smärtpåsen som dagvårdssköterskan angett, följsamhet till ordinationen, antal förbrukade opioidtabletter och om smärtbehandlingen varit tillräcklig.

Utvärdering

Intervjuerna visade att 78 procent ansåg att smärtbehandlingen var tillräcklig, 13 procent hade en annan förklaring till smärtan, såsom gipsproblem, smärtor i annan lokal eller att man inte tagit några tabletter, och 9 procent var inte nöjda och hade behov av ytterligare recept. Fyra av fem patienter som genomgått sårrevision efter infektion ansåg att smärtbehandlingen inte var tillräcklig. I övrigt utmärkte sig ingen typ av operation (Tabell 1). Vid 7 timmar efter given plexusblockad med ropivakain påbörjade 90 procent av patienterna sin tablettbehandling. Hos dessa 90 procent hade smärtdebuten inte inträffat. Övriga patienter påbörjade sin tablettbehandling tidigare på grund av tidigare smärtdebut. Smärta enligt NRS och bedövningsform presenteras i Figur 1 och Tabell 2.

Av opioidtabletterna konsumerades 44 procent (3,1 stycken i genomsnitt), men spridningen var stor. 83 procent angav att de följt ordinationen med regelbunden konsumtion av NSAID och paracetamol. 30 patienter tog inga opioidtabletter alls. På hela handkir­urgiska kliniken minskade receptförskrivningen av opioidtabletter med 16 procent under utvärderingsperioden (mars–december 2019) jämfört med samma period föregående år. Tyvärr kunde vi i utvärderingen av receptförskrivningen inte selektera ut enbart dagkirurgiska patienter, så resultatet späs ut av recept för övriga mottagnings- och slutenvårdspatienter. I en separat enkät till klinikens handkirurger svarade alla att de upplevde att det dagkirurgiska flödet blivit enklare. Majoriteten av dagvårdspersonalen tillfrågades och upplevde ett smidigare flöde samt tydligare patientinstruktioner.

Diskussion

Smärtlindring postoperativt inom dagkirurgisk övre extremitetskirurgi är komplicerad, och överförskrivning av opioider förekommer [2]. I detta förbättringsprojekt tillsammans med handkirurgisk dagvårdspersonal har fler än 1 000 patienter fått en standardiserad smärtpåse sedan starten i mars 2019.  Vår postoperativa telefonuppföljning visade att 78 procent av patienterna var nöjda och att 91 procent inte var i behov av ytterligare recept. Både handkirurger och dagvårdspersonal upplevde att smärtpåsen förbättrade operationsflödena. Handkirurgen sparar tid på att instruktioner sköts av dagvårdspersonalen. I många fall kan utskrivningssamtal ske i operationssalen om patienten är vaken. Dagvårdspersonalen förbereder smärtpåsarna när belastningen är låg och hanterar smärtpåsarna enligt gängse rutin för opioider. En studie av smärtlindring vid distala radiusfrakturer visar att patienterna var underbehandlade det första dygnet, speciellt om de gick hem med en välfungerande plexusblockad [1]. När smärtdebuten kommer hastigt upplever vi att det är för sent att påbörja smärtlindring med tabletter. Med tydlig tidsangivelse på smärtpåsen påbörjade 90 procent av våra patienter sin tablettbehandling före smärtdebuten.

Handkirurgiska kliniken på Södersjukhuset minskade receptförskrivning av opioidtabletter med 16 procent under utvärderingsperioden [2]. Enligt utvärderingen konsumerades enbart 44 procent av smärtpåsens oxikodontabletter. 30 procent av patienterna tog inga oxikodontabletter alls trots att handkirurgen förväntat sig ett behov av opioider. Detta visar på svårigheterna att individanpassa smärtbehandlingen, men vi upplever att smärtpåsen med flertalet enkäter tagit oss ett steg i rätt riktning. Vi tror att systematisk utvärdering av smärtbehandling i hemmet även i framtiden kommer att vara viktig för djupare förståelse och optimering av patientens vård.