Akut pankreatit är en vanlig sjukdom som ökar i befolkningen. Incidensen i Sverige beräknas vara runt 35–40/100 000 [1].

Denna rapport sammanfattar kort de riktlinjer som skrivits på uppdrag av Svensk gastroenterologisk förening och med stöd och medverkan av Svensk förening för övre abdominell kirurgi och Svensk förening för akutkirurgi och traumatologi [2]. Riktlinjegruppen har utgått från de internationella riktlinjerna från 2013 och bedömt den vetenskapliga litteraturen med fokus på det som tillkommit sedan sammanställningen 2013 [2, 3]. Nytt är att fasta inte rekommenderas, att vätskebehandlingen bör vara målstyrd samt att kirurgi rekommenderas i allt mindre utsträckning.

Initial symtomatologi, diagnos, etiologi

Akut pankreatit karaktäriseras av snabbt insättande kontinuerliga smärtor i övre delen av buken, ofta med utstrålning till ryggen och ibland med kräkningar. Patienterna söker vanligen akut på grund av smärtornas intensitet. Typisk klinisk bild samt förhöjda värden av pankreasspecifikt amylas eller lipas i serum (minst 3 gånger övre referensvärdet) är tillräckligt för diagnos. Vid differentialdiagnostiska problem kan bilddiagnostik, datortomografi av buk (DT buk), utföras. Etiologin bör fastställas så tidigt som möjligt. Gallsten är den vanligaste utlösande orsaken till akut pankreatit (40–50 procent), och alkohol är den näst vanligaste orsaken (25–30 procent) [1]. Ultraljud av gallblåsa och gallvägar bör utföras tidigt under vårdtillfället på alla patienter som inte har kända gallstenar om ultraljud inte nyligen har gjorts. 

Anamnes bör inkludera frågor om alkoholkonsumtion samt andra mer ovanliga orsaker till akut pankreatit (läkemedel, trauma med flera).

Klassifikation och prediktion

Flertalet patienter drabbas av en lindrig akut pankreatit utan komplikationer och kan ofta återvända hem inom några dagar. Patienter med liknande initiala symtom kan dock försämras snabbt och utveckla organsvikt och lokala komplikationer i eller runt pankreas. Det finns i dag inget bra sätt att förutspå förloppet i det tidiga sjukdomsskedet. Den akuta bedömningen bör inkludera riskfaktorer för att utveckla medelsvår/svår pankreatit som ålder (>65 år), lågt eller högt BMI (<18 eller >25 kg/m2), komorbiditet och förekomst av systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS) (Figur 1).

Den reviderade Atlantaklassifikationens uppdelning i lindrig, medelsvår och svår akut pankreatit rekommenderas [4] (Figur 2). Klassifikationen utgår från förekomst av organsvikt och förekomst av morfologiska förändringar på DT buk. Organsvikt mäts avseende andningsfunktion, cirkulation och njurfunktion med den modifierade Marshallskalan [5]. Vid ödematös pankreatit ses akut vätskeansamling i den tidiga fasen. Denna kan spontant resorberas eller utvecklas till pseudocysta efter ca 4 veckor. Vid nekrotiserande pankreatit ses initialt nekrotisk vätskeansamling i/runt pankreas och i senare skeden avkapslad nekros. Förändringarna ses dåligt under de första dygnen i sjukdomsförloppet. För diagnostik rekommenderas DT buk med intravenös kontrast tidigast 5–7 dagar efter symtomdebut för patienter med misstänkt medelsvår eller svår akut pankreatit. DT buk är således inte indicerad för flertalet patienter med lindrig akut pankreatit.

Initial behandling

Vid akut pankreatit sker ett kraftigt vätskeutträde från kärlen. De flesta patienter är därför i behov av intravenös rehydrering för att bevara organperfusion och urinproduktion.

Vätskebehandlingen bör starta så tidigt som möjligt efter ankomst till sjukhus och utvärderas minst var 6:e timme (Figur 1). Initialt rekommenderas rehydrering med Ringeracetat 5–10 ml/kg/h tills rehydreringsmål (diures 0,5–1 ml/kg/h och hjärtfrekvens <120) är uppnådda. För många patienter är 2 500–4 000 ml de första 24 timmarna tillräckligt för resuscitering. Upprepade mätningar av kreatinin och hematokrit kan också användas för att styra vätskebehandlingen (Figur 1).

Kontroller av andningsfrekvens, syremättnad, hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur och urinproduktion rekommenderas minst var 6:e timme. Kontrollerna har två syften: dels att justera vätskebehandlingen med täta intervall och därmed undvika övervätsk­ning, dels att tidigt identifiera tecken till organsvikt. Patientens vitala parametrar, svar på initial rehydrering samt riskfaktorer för att utveckla medelsvår/svår akut pankreatit indikerar vilken nivå av övervakning som behövs (Figur 1).

Multimodal smärtbehandling som inkluderar opiater rekommenderas.

Nutrition

Ett flertal studier har visat att patienter med akut pankreatit inte behöver fasta. Tvärtom rekommenderas föda per os. För patienter som inte tolererar födointag, till exempel på grund av ventrikelretention, rekommenderas enteral nutrition senast dag 3–5. Vid behov kan detta kompletteras med parenteral nutrition.

Fortsatt behandling av medelsvår och svår pankreatit

Vid utebliven förbättring eller vid försämring under de första dagarna bör man misstänka att komplikationer tillstött. CRP >150 mg/l efter 48–72 timmar kan också indikera ökad risk för komplikationer, och CRP kan användas för att följa sjukdomsförloppet. Organsvikt behandlas symtomatiskt och vid behov i samråd med intensivvårdsläkare. Vid uteblivet svar på behandling bör patienten vårdas på intermediärvårds- eller intensivvårdsavdelning. 

Behov av intervention baseras på klinisk bild och på bilddiagnostisk undersökning, oftast DT buk med intravenös kontrast. Vid sviktande njurfunktion kan annan bilddiagnostisk modalitet eller DT utan kontrast övervägas. Patienter i behov av intervention ska diskuteras med ett specialistcentrum för akut pankreatit.

Abdominellt kompartmentsyndrom behandlas i första hand med medicinska åtgärder, i andra hand med minimalinvasiva åtgärder och endast i sista hand kirurgiskt.

Pankreasnekroser. Sterila nekroser kan ofta behandlas utan intervention. Misstanke om infektion grundas på bilddiagnostik och klinik. För misstänkt infekterade nekroser rekommenderas antibiotika och, om patienten är symtomatisk, även intervention. Intervention bör utföras när nekroserna avkapslats, vanligen minst 4 veckor efter symtomdebut. Minimalinvasiva metoder, endoskopiskt eller perkutant, rekommenderas i första hand.

Pseudocystor. För asymtomatiska pseudocystor rekommenderas ingen behandling. Vid symtom som till exempel smärtor, kompression eller infektion rekommenderas i första hand minimalinvasiv behandling.

Gallvägsobstruktion. Vid misstanke om samtidig kol­angit bör endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) med sfinkterotomi utföras. Detta kan även vara indicerat för patienter med medelsvår eller svår pankreatit där kvarvarande gallvägsobstruktion föreligger.

Förebyggande av återinsjuknande

Den viktigaste faktorn för att minska risken för återinsjuknande i akut pankreatit är att behandla den utlösande orsaken.

Gallstensutlöst pankreatit. Vid lindrig akut pankreatit rekommenderas kolecystektomi under vårdtillfället. Vid medelsvår och svår akut pankreatit bör kolecystektomi utföras när inflammationen lagt sig. För patienter som inte bedöms vara operabla rekommenderas ERC med sfinkterotomi.

Alkoholutlöst pankreatit. Patienter med alkoholutlöst akut pankreatit bör få adekvat hjälp att helt avstå från alkohol.

Övriga etiologier. Vid hypertriglyceridemi, hyperkalcemi och autoimmun pankreatit bör grundsjukdomen behandlas.

Läkemedel som misstänks ha orsakat akut pankrea­tit bör bytas ut.

Uppföljning

Patienter som genomgått lindrig akut pankreatit, och där man identifierat och behandlat den utlösande orsaken, behöver inte följas upp.

Efter en medelsvår eller svår akut pankreatit bör man informera om och efterfråga symtom på endokrin eller exokrin insufficiens samt vid behov behandla dessa.

Vid oklar etiologi rekommenderas förnyad undersökning av gallvägarna, fördjupad anamnes (alkohol, hereditet, droger, trauma), laboratorieprover (triglycerider, leverstatus, kalcium) och översyn av läkemedel. Om ingen högkvalitativ bildundersökning gjorts rekommenderas pankreasinriktad DT med intravenös kontrast för att utesluta tumör som orsak till pankrea­titinsjuknandet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Arbetsgruppen för utarbetande av Svensk gastroenterologisk förenings riktlinjer för akut pankreatit består av Sara Regnér (ordförande), Lunds universitet; Skånes universitetssjukhus, Bodil Andersson, Lunds universitet; Skånes universitetssjukhus, Wolf Bartholomä, Universitetssjukhuset i Linköping, Pernilla Benjaminsson Nyberg, Universitetssjukhuset i Linköping, Lucian Covaciu, Uppsala universitet; Akademiska sjukhuset, Britt-Marie Karlson, Uppsala universitet; Akademiska sjukhuset, Stefan Redéen, Universitetssjukhuset i Linköping (representant SFAT), Riadh Sadik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; Sahlgrenska universitetssjukhuset, Gabriel Sandblom, Södersjukhuset; Karolinska institutet, Stockholm, Caroline Vilhav, Göteborgs universitet; Sahlgrenska universitetssjukhuset.