Behandling av varicer i Sverige – underrapporteringen är stor

Alla behandlande kliniker i Sverige är skyldiga att lämna uppgifter till Socialstyrelsens nationella patientregister (PAR) enligt lagen om hälsodataregister (SFS 1998:543) och förordningen om patientregistret (SFS 2001:707), Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret (SOSFS 2013:35) samt ändringsföreskrifterna HSLF-FS 2016:91 [1].

Patientregistret har i uppdrag att tillhandahålla officiell statistik för utförd vård. Registret ska innefatta alla åtgärder inom slutenvård, och sedan 2001 även behandling inom öppenvård och psykiatri, från både privata och offentliga vårdgivare [2].

Operationer för varicer (åderbråck) på benen kan göras som klassiska öppna kirurgiska ingrepp eller som minimalinvasiva endovenösa interventioner inklusive skleroseringar. I denna text kallar vi för enkelhetens skull alla typer av operationer för »behandlingar«.

Varicer förekommer hos cirka en tredjedel av befolkningen och kan medföra svårläkta bensår, eksem och andra hudförändringar, tromboflebiter samt svåra symtom som påverkar arbetsförmåga och dagliga aktiviteter. Samtidigt har många personer med varicer lindriga eller inga symtom alls [3, 4]. Eftersom så många har varicer medför de både en påtaglig ekonomisk börda för samhälle och patienter och lidande för många individer [5, 6].

Behandling av varicer utgör en betydande andel av de kirurgiska ingrepp som utförs i Sverige.  De  utförs dels på sjukhus inom den offentliga sektorn, dels hos privata kliniker och aktörer. Ersättningen kan vara skattefinansierad, via försäkringsbolag eller bekostad av patienten själv. Regionala riktlinjer för behandlingsmetod och vem som ska stå för kostnaden skiljer sig avsevärt, vilket medför en ojämlik vård [7]. Inom det nya systemet för kunskapsstyrning har dock en arbetsgrupp, som arbetar för att behandling av varicer ska ske mer evidensbaserat och jämlikt, tillsatts.

Sedan 2016 finns möjlighet att frivilligt registrera varixingrepp i det Svenska nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi (Swedvasc). Swedvasc är väl validerat avseende artäringrepp med hög täckningsgrad [8]. Alla kliniker som utför behandlingar för varicer registrerar ännu inte i Swedvasc; dock ökar antalet registreringar [9].

Efter en jämförelse mellan PAR och Swedvasc upptäcktes det att ett antal behandlingar utförda i den privata sektorn som registrerats i Swedvasc saknades i PAR. I samband med detta upptäcktes också att några kliniker, även sådana med regionavtal, inte rapporterade till något av registren.

Syftet med denna studie var att uppskatta det faktiska antalet behandlingar för varicer som årligen utförs i Sverige, att kartlägga registreringsmönstret samt att uppskatta andelen behandlingar som inte registreras alls.

Metod

Översikt

Data om antal utförda behandlingar under perioden 2016–2018 erhölls från tre källor: PAR, Swedvasc och privata aktörer. Antalet behandlingar beräknades från behandlingstillfällen och inte per patient, då en patient kunde ha fått behandling vid flera tillfällen under perioden. Om flera olika typer av behandlingar utförts vid samma tillfälle räknades detta fortfarande som en behandling.

Data från PAR och Swedvasc

De aktuella åtgärdskoderna för vilka data som inhämtades ur PAR kan ses i Tabell 1 [10]. Dessa kombinerades med ICD-10-koder för varicer, venösa sår samt venös insufficiens för att undvika att interventioner för andra tillstånd som venösa missbildningar skulle inkluderas [11].

För Swedvasc inhämtades data per klinik från årsrapporter för åren 2016–2018.

Privata kliniker och självrapporterade data

Privata kliniker som inte rapporterat in några ingrepp till PAR eller Swedvasc identifierades genom internetsökning samt förfrågningar till försäkringsbolag. Övriga inhämtades från PAR och Swedvasc. Ett frågeformulär skickades sedan med e-post till alla identifierade privata kliniker med följande frågeställning:

• Huruvida kliniken utfört varixbehandlingar under perioden 2016–2018 och, om så var fallet, hur många behandlingar som genomförts årligen.
• Eventuell anledning till att inte registrera ingrepp i PAR.

Vid uteblivet svar skickades en påminnelse, och om detta inte ledde till svar kontaktades kliniken per telefon. Alla aktörer blev i samband med kontakt lovade att inte namnges i studien och att resultaten skulle presenteras anonymt.

Uppskattning av faktiskt antal årliga behandlingar för varicer

Data från PAR, Swedvasc samt självrapporterat från privata kliniker jämfördes på kliniknivå. Antalet rapporterade behandlingar i PAR användes som  utgångspunkt, varefter interventioner som endast rapporterats till Swedvasc samt självrapporterade data adderades.

Alternativ totalsumma extrapolerad från täckningsgradsanalys

Jämförelse av täckning mellan Swedvasc och PAR utförs regelbundet för utvalda ingrepp och siffror avseende åtgärderna PHD10, PHV10 och PHT10 (stripping, endovenös behandling eller sklerosering av vena saphena magna) erhölls från täckningsgradsanalys. För att kontrollera om de kalkylerade lägstavolymerna från PAR och Swedvasc var rimliga skattades ett alternativt totalt antal av alla typer av behandlingar för varicer för perioden 2016–2018 från en extrapolering av denna täckningskontroll.

Etik

All erhållen information från PAR och Swedvasc baserades på aggregerade anonymiserade data. Inga personuppgifter kunde spåras. De patienter som registreras i Swedvasc informeras om detta av utförande kliniker, enligt riktlinjer från Sveriges Kommuner och regioner (SKR). Patienterna kan avböja registrering samt få data raderade. Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden, Uppsala (dnr 2018/398).

Resultat

Eftersom alla volymdata är osäkra i våra beräkningar  används avrundade siffror.

Volymer från PAR, Swedvasc och självrapporterade data

960 poster för perioden 2016–2018 uteslöts från PAR på grund av uppenbar felkodning eller brist på dia­gnoskod kopplad till behandlingstillfället. Behandlingstillfällen med åtgärdskod för PHT99, injektion av behandlande läkemedel i ven – där många skleroseringar av lokala varicer kodas – räknades bort då merparten hade annan diagnos än varicer (1 978 poster) för perioden. Inrapporteringsmodulen i Swedvasc är specifik för varicer, varför dessa data sågs som pålitliga. Självrapporterade volymer från privata aktörer noterades i de fall då dessa erhölls. Volymer från de olika källorna presenteras i Figur 1; dessa överlappar i okänd grad.

Privata kliniker och deras registreringsmönster

44 privata kliniker identifierades som möjliga behandlare av varicer och kontaktades. Av dessa svarade 10 att de inte behandlade varicer under den aktuella perioden och en klinik svarade inte. Totalt bekräftade 33 kliniker att de behandlade varicer; 13 av dessa gav fullständiga svar med volymer. Registreringsmönstret ses i Tabell 3.

De flesta kliniker förklarade inte varför de inte registrerade. De kliniker som svarade uppgav bland annat att de inte kände till PAR, att man trodde att de behandlingar som bekostades med regionala medel automatiskt registrerades i PAR eller att man såg antalet behandlingar som en affärshemlighet.

Faktiskt antal årliga varixbehandlingar

Klinikerna registrerade i flera fall liknande volymer till PAR och Swedvasc, till ett av dessa eller inte alls. Behandlingar i PAR användes som en referensvolym i sammanräkningen i Tabell 2. Antal behandlingar från kliniker som enbart rapporterade till Swedvasc adderades under »Enbart i Swedvasc« och behandlingar endast funna i självrapporterade data under »Endast självrapporterade«. I de fall kliniken rapporterade till bägge registren, och Swedvasc innehöll större volym av behandlingar än PAR, räknades överskottet till »Endast i Swedvasc«.  Andelen behandlingar som inte registrerades i PAR 2016–2018 var således 29 procent, 51 procent och 58 procent och motsvarande siffra för Swedvasc var 56 procent, 33 procent  och 20 procent.

Volymer från de tio privata klinikerna som inte rapporterat in till någon källa, och som inte uppgav information om volymer till studien, kunde alltså inte tas med i beräkningen eftersom dessa volymer är okända.

Alternativ uppskattning av antalet årliga behandlingar

Vid extrapolering av täckningsgradskontrollen mellan PAR och Swedvasc för koderna PHD10, PHV10 och PHT10 erhölls följande volymer för åren 2016–2018: 7 500, 10 000 och 12 000, det vill säga väsentligen samma volymer som i Tabell 2.

Diskussion

Denna studie visar att mindre än hälften av uppskattat antal behandlingar för varicer rapporterades till Socialstyrelsens obligatoriska patientregister PAR 2018, och utöver detta rapporterades en okänd mängd varken till PAR eller till kvalitetsregistret Swedvasc. Hälften av de privata aktörer vi fick kontakt med rapporterade inte behandlingar till PAR, vilket är anmärkningsvärt då detta är ett lagstadgat krav. Riktad information till opererande vårdgivare, förenklade registreringsformer och mer aktiva kontroller av klinikernas registrering kan vara möjliga vägar att öka andelen registrerade behandlingar.

Ingen vet således egentligen hur många patienter som årligen behandlas för varicer i Sverige. Förutom att offentlig statistik därmed är felaktig får det i förlängningen konsekvenser för resursallokering, kvalitetskontroll och forskning. Som exempel visade en tidigare engelsk studie, med utgångspunkt från data från PAR, att Sverige underbehandlade varicer jämfört med andra europeiska länder, en slutsats som möjligen inte är korrekt om underrapporteringen är väsentlig [12].

Visserligen är behandling av varicer oftast okomplicerad, men komplikationer förekommer och vissa av dem är allvarliga, även vid skleroseringar [13-15].

Nya behandlingsmetoder har introducerats i snabb takt, och behandlingsresultat och komplikationsfrekvens är inte alltid desamma i klinisk vardag som i randomiserade studier på dedikerade kliniker. Möjligheten att länka komplikationer till specifikt ingrepp och utförare försvåras om inte behandlingarna registreras, speciellt om patienten söker för komplikationer hos annan vårdgivare än den primära utföraren.

I denna studie kunde vi inte räkna med de skleroseringar som ej rapporterats i Swedvasc, då nuvarande operationskoder i PAR inte är tillräckligt specifika, men det torde röra sig om ett stort antal, framför allt för patienter som behandlas av kosmetiska skäl. Räknar man de patienter som enbart behandlats med sklerosering så torde alltså vår uppskattade totalsumma för varixbehandlingar vara en än större underskattning.

Behandlingar rapporterade till PAR minskade från 2016 till 2018. I motsats till PAR så ökade antalet rapporterade behandlingar i Swedvasc årligen under perioden, bland annat för att varixmodulen var ny 2016 och gradvis fick fler anslutna kliniker. Andra bidragande orsaker till ökningen kan ha varit att registrering i Swedvasc varit ett krav i upphandlingen för varicer i en av regionerna samt att Swedvascs koppling till och exponering för den kärlkirurgiska specialiteten också ökat intresset för att registrera.

Redan nu lider många svenska läkare av en avsevärd administrativ börda, ofta med dubbelregistrering i olika system. Om den elektroniska journalen vore direkt kopplad till ett nationellt register med fullständig täckning, och komplikationer och reoperationer lätt kunde länkas till den primära åtgärden, skulle möjligheten för kvalitetskontroll öka väsentligt. Detta är i dagsläget inte möjligt, men förbättrade åtgärdskoder introduceras och förhoppningsvis leder arbetet inom det nya systemet för kunskapsstyrning till gemensamma plattformar för journaler och register [16, 17].

Slutsats

Behandlingar för varicer i Sverige är underrapporterade, vilket medför felaktig offentlig statistik, sämre underlag för resursallokering och sämre möjligheter att upptäcka komplikationer av till exempel nya behandlingsmetoder. Förbättrad information till vårdgivare, ökade möjligheter till automatisk rapportering via journalsystem till PAR och Swedvasc samt aktiv kontroll av behandlande kliniker kan vara sätt att öka rapporteringsgraden.

Studier behövs också för att påvisa om det förekommer underrapportering av kirurgiska ingrepp även för andra sjukdomstillstånd.

Läs även
Författarintervju med Lena Blomgren