Sedativa antihistaminer – risk för allvarlig intoxikation

De sedativa antihistaminerna alimemazin (till exempel Theralen), hydroxizin (till exempel Atarax), prometazin (till exempel Lergigan) och propiomazin (till exempel Propavan) har använts i Sverige sedan 1950-talet. De utvecklades ursprungligen för behandling av allergi, men används i dag främst för den sedativa effekten, och indikationer är bland annat symtomatisk behandling av sömnrubbningar och ångest. Förutom en antihistaminerg (H₁-receptor-) effekt har dessa anti­histaminer även uttalat antikolinerga effekter och ger upphov till en långvarig sedering. 

Det finns en viss risk för sänkt kramptröskel och EKG-förändringar, framför allt förlängning av QT-intervallet. Allvarliga arytmier förorsakade av substanserna har beskrivits, vanligen i samband med intag av andra QT-förlängande substanser eller vid elekt­rolytrubbningar. Substanserna är fentiaziner eller fentiazinliknande och därmed nära besläktade med vissa antipsykotiska läkemedel. Fall av malignt neuroleptikasyndrom finns rapporterade. 

Överdosering kan leda till allvarlig toxicitet. Symtom vid överdosering är exempelvis CNS-depression (alternativt paradoxal CNS-stimulering), andningsdepression, kraftig antikolinerg påverkan, hallucinationer, kramper, QT-förlängning och – i sällsynta fall – arytmier. Effekten potentieras av andra central­dämpande substanser och av alkohol, något som särskilt måste beaktas vid behandling av orostillstånd vid alkoholism [1-4]. De rekommenderas inte till äldre, eftersom denna grupp riskerar att drabbas av såväl kraftig och ihållande sedering som antikolin­erg påverkan [5]. Även barn har en ökad känslighet för dessa substanser, med risk för långvarig sedering och extrapyramidala symtom, varför de endast bör ges i undantagsfall [6].

Höjer och Tellerup beskriver i Läkartidningen 2018 en ökad förskrivning av prometazin och påtalar ett ökat antal intoxikationsfall [7]. En ökad förskrivning noteras också, i varierande grad, för alimemazin, hydroxizin och propiomazin (Figur 1). Under det senaste decenniet har främst förskrivningen av prometazin och alimemazin ökat i alla åldersgrupper utom den yngsta (0–4 år) och den äldsta (80+ år). 

Förskrivning av de sedativa antihistaminerna sker till stor del inom primärvården. Distrikts-/hus-/familje­läkarvård stod för en tredjedel av förskrivningen av alimemazin, hälften av förskrivningen av prometazin och två tredjedelar av förskrivningen av hydro­xizin respektive propiomazin under 2019 [8]. En ökad förskrivning av dessa substanser tros till viss del bero på en mer restriktiv hållning till bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade substanser på grund av deras beroendeframkallande egenskaper.

Överdoseringar

Under det senaste decenniet har överdoseringar med alimemazin, hydroxizin, prometazin och propiomazin uppmärksammats. En ökning av antalet råd­givande samtal till Giftinformationscentralen (GIC) gällande intoxikationer med dessa substanser har noterats (Figur 2). Exempelvis har samtalen de senaste 10 åren gällande prometazin ökat med nära 400 procent (från 331 samtal 2009 till 1 623 samtal 2019) och gällande alimemazin med över 100 procent (från 399 samtal 2009 till 837 samtal 2019). Den totala ökningen av samtliga samtal till Giftinformationscentralen motsvarande period var 22 procent (från 78 000 samtal 2009 till 95 000 samtal 2019). 

Samtalen gällande sedativa antihistaminer rörde främst tonåringar och vuxna, som använt substanserna avsiktligt i självskade-/suicidsyfte. Ofta användes flera av de sedativa antihistaminerna i kombination med varandra eller i kombination med andra CNS-påverkande substanser. Många samtal handlade om alimemazin oral lösning, där en speciell problematik finns. Alimemazin oral lösning har styrkan 40 mg/ml i en flaska som rymmer 50 ml [1]. Detta motsvarar en dos om 2 000 mg i en liten volym, vilket bedöms kraftigt öka risken för allvarliga överdoseringar, såväl avsiktliga som oavsiktliga.

Förgiftningsdödsfall som genom rättsmedicinsk obduktion utretts av Rättsmedicinalverket (RMV) visar att alimemazin, hydroxizin, prometazin och pro­piomazin varit direkt bidragande till ett stort antal förgiftningsdödsfall de senaste åren (Figur 3). 

Alimemazin (med den lägsta förskrivningen av de sedativa antihistaminerna: 69 000 personer hämtade ut alimemazin minst en gång under 2018^a), bedöms ha varit direkt bidragande till 68 dödsfall under 2018. Motsvarande siffror var 50 dödsfall för propiomazin (197 000^a), 27 dödsfall för prometazin (144 000^a) och 14 dödsfall för hydroxizin (244 000^a). 

Den vanligaste orsaken till dödsfallen var avsiktlig förgiftning/suicid. Medianåldern bland dödsfallen var 52 år, och sträckte sig från 13 till 88 år. Ett tidigare känt missbruk förekom i genomsnitt i hälften av fallen (Tabell 1). 

Vid förskrivning av alimemazin, hydroxizin, prometazin och propiomazin måste substansernas farmakologiska egenskaper, såsom antihistaminerga och antikolinerga effekter samt arytmipotential, beaktas. Det är även viktigt att överväga riskerna för allvarlig intoxikation vid överdosering och att förskriva minsta möjliga mängd. Särskild uppmärksamhet krävs vid förskrivning av alimemazin oral lösning.