Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är folksjukdomar med hög prevalens i de nordiska länderna inklusive Sverige [1-4]. De medför stor sjukdomsbörda och höga kostnader både för individ och samhälle [5, 6], och det finns evidens för att sjukdomarna är vanligare bland individer med låg socioekonomisk status [7]. Framför allt tobaksrökning, men även viss yrkesmässig exponering, har sedan länge identifierats som en viktig modifierbar riskfaktor särskilt för utveckling av KOL, men delvis även för astma. Dessa exponeringar är vanligare bland personer med låg socioekonomisk status, vilket kan bidra till ojämlikhet i hälsa. Inom medicinsk forskning är utbildningsnivå, yrke och inkomst tre olika faktorer som ofta används som indikatorer för socioekonomisk status. 

Flera svenska forskargrupper deltar sedan årtionden i väl utvecklade nordiska samarbeten om framför allt astma. Exempel på sådana är delar av European community respiratory health survey (ECRHS), Rhine [8] och Rhinessa [9], som också utgår från ECRHS och där man specifikt studerar betydelsen av livsstil och exponeringar över generationer, samt det registerbaserade Nordstar [10]. 

År 2017 startade Nordic Epilung study, ett nordiskt samarbetsprojekt mellan Obstruktiv lungsjukdom i Norrbotten (OLIN)-studierna i Norrbotten, West Sweden asthma study (WSAS) i Västra Götaland, Trøndelag health study i Nord-Trondelag (HUNT) i Norge samt forskargrupper inom Finess-studierna med cent­rum i Helsingfors, Seinäjoki och Vasa i Finland. Syftet med Nordic Epilung var att identifiera modifierbara riskfaktorer för astma, KOL och luftvägssymtom genom en multidisciplinär och multinationell ansats. Socioekonomiska aspekter genomsyrade projektet, och styrkan låg i att alla centrum samlat in kliniska data sedan mitten av 1990-talet med liknande metoder. 

Den totala studiepopulationen omfattar mycket stora slumpurval av befolkningen i respektive centrum. I Sverige ingår ca 37 000 individer, i Finland 12 000 och i Norge 65 000, vilka studerats både genom upprepade tvärsnittsstudier och longitudinella studier som pågått med liknande metoder sedan mitten av 1990-talet. En viktig styrka med projektet är att populationsbaserade data insamlade via enkätstudier samt kliniska undersökningar med fokus på astma, allergi och KOL har kunnat länkas till nationella register.

Nordic Epilungs multicenterstudier har inte bara visat att astma och luftvägssymtom är vanligare i Norge och Sverige än i Finland, utan även att nivåer av inflammationsmarkörer och förekomst av allergisk sensibilisering generellt ligger lägre i Finland [11, 12]. Epilung har även visat att diagnostik av obstruktiva lungsjukdomar skiljer sig åt mellan Sverige och Finland men också mellan områden inom länderna. Bland individer med luftvägssymtom var förekoms­ten av astmadiagnos högst i Norrbotten, medan dia­gnosen KOL eller kronisk bronkit oftare gavs till personer med luftvägssymtom i Västra Götaland och Sei­näjoki–Vasa jämfört med Norrbotten och Helsingfors. Studien visade även att bland individer med luftvägssymtom var det vanligare att kvinnor hade en astmadiagnos jämfört med män [12]. Skillnaderna mellan länderna kan delvis förklaras av att Finland har striktare kriterier för astmadiagnos och förskrivning av astmaläkemedel. Preliminära data tyder vidare på att astma fortfarande är en sjukdom associerad med ökad dödlighet. 

Epilung belyser att det fortfarande finns socioekonomisk ojämlikhet i bördan av obstruktiva lungsjukdomar,  till exempel är låg utbildningsnivå associerad till lägre grad av astmakontroll [13], och särskilt kvinnor med låg inkomst har oftare astma och luftvägssymtom [14]. Sannolikt ligger dia­gnostiken i en komplex orsakskedja mellan symtom och socioekonomi. Dels kan vissa yrken orsaka eller förvärra obstruktiva lungsjukdomar, och dels kan exempelvis utbildningsnivå och glesbygdsperspektiv ha betydelse för benägenhet och möjlighet att söka vård. I Sverige har utbildningsnivån ökat och rökningen minskat under de senaste decennierna (Figur 1), samtidigt som inkomstklyftorna ökat i samhället. Andelen rökare har minskat särskilt mycket bland individer med hög utbildningsnivå, medan andelen med fetma ökat i befolkningen, särskilt bland dem med låg utbildningsnivå. Eftersom både rökning och fetma relaterar till luftvägshälsa såväl som till socioekonomi är det intressant att studera om sambanden förändrats över tid. Resultat från Epilung och OLIN-studierna i Norrbotten har illustrerat tidstrender i relationen mellan olika socioekonomiska markörer och astma och bronkitiska symtom under de senaste decennierna. Några viktiga fynd är att styrkan i sambandet mellan låg utbildningsnivå och astma tenderade att minska från 1996 till 2016, medan det inte fanns någon tydligt ökande eller minskande trend när det gällde styrkan i sambandet mellan låg inkomst och astma [15]. Epilung har även visat att det finns olika mönster i associationen mellan inkomst och utbildningsnivå re­spektive yrke och astma [14]. Detta visar hur komplexa sambanden är mellan socioekonomi och sjukdom, där socioekonomisk status kan ses som en markör för kausala riskfaktorer. Utöver kända riskfaktorer som rökning och vissa yrkesexponeringar är socioekonomi även kopplad till livsstilsfaktorer såsom kost och fysisk aktivitet, som i sin tur relaterar till sjukdomsutveckling. Sannolikt kan även andra dimensioner av betydelse för hälsa, såsom social kontext och boendeform, delvis speglas av socioekonomi.

Inom Nordic Epilung har vi även identifierat problem som komplicerar forskningssamarbete mellan de nordiska länderna. Det visade sig att etikprövningskommittéerna i de olika länderna tolkade och tillämpade den nya dataskyddsförordningen (GDPR) olika. Exempelvis krävdes det i Finland skriftligt medgivande från alla individer som tidigare deltagit i studien för att göra uttag från nationella register. Data­analyserna fick också göras separat på varje centrum, då poolade analyser inte var möjliga. Sammantaget har arbetet varit mer resurskrävande än förväntat. Var det då värt besväret? Ja, absolut, särskilt med tanke på att vissa data som finns i registren inte är möjliga att erhålla på annat sätt och att data från befolkningsstudierna inte finns i registren. 

Hittills har Nordic Epilung genererat totalt 15 originalartiklar, och två doktorander har disputerat under projekttiden. I dagsläget pågår fem doktorandprojekt, och flera vetenskapliga artiklar är under arbete. Således har projektet skapat en givande arena för samarbete både inom och mellan länderna och banat väg för framtida gemensamma samarbetsprojekt. Inom Sverige har samarbetet inom Nordic Epilung även bidragit till utveckling av Stellar-projektet, där en webbaserad informationsportal om forskningsresultat från OLIN och WSAS utvecklats, med ambitionen att fler svenska studier ska ansluta sig. Portalen erbjuder populärvetenskapliga sammanfattningar av forskningsresultat (www.andassverige.se) och ger även forskare en överblick av befintliga och pågående studier och data för att främja vidare forskningssamarbeten både nationellt och internationellt (www.breathesweden.se). 

Sammanfattningsvis finns det alltså skillnader i förekomst och diagnostik av obstruktiva lungsjukdomar mellan länderna, men också mellan olika delar inom respektive land. Det finns även skillnader i sjukdomsbörda som relaterar till kön och mellan individer med olika socioekonomisk status. För att uppnå vård på lika villkor bör inte vården vara i obalans i förhållande till behoven, så att de som behöver mest vård får mind­re resurser. Trots att vi i dag har den här kunskapen kvarstår uppenbarligen ojämlikhet i de nordiska höginkomstländerna Sverige, Norge och Finland. Detta bör fortsatt uppmärksammas på alla nivåer: av individen, vårdgivaren och beslutsfattaren på politisk nivå.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.