Modellen för riktade hälsosamtal – viktig förebyggande hälsoinsats

Levnadsvanor tillhör de viktigaste bestämningsfaktorerna för våra folksjukdomar [1, 2].

Det finns i dag väldokumenterad kunskap om effektiva metoder för att stödja patienter att förbättra sina levnadsvanor. De har beskrivits i Socialstyrelsens riktlinjer, »Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor«, som uppdaterades 2018 [3]. Dessa riktlinjer gäller i huvudsak sekundärprevention. För primärprevention, med målet att förebygga att sjukdom utvecklas, är uppsökande insatser nödvändiga. För att påverka sjukdomsbördan i befolkningen behöver dessa insatser, utöver dem med högst risk, också nå de många med måttligt förhöjd risk, eftersom de genererar de flesta sjukdomsfallen (den »preventiva paradoxen«) [4].

Den svenska modellen för riktade hälsosamtal har en primärpreventiv ansats utifrån ett befolkningsperspektiv. Modellen har utvecklats sedan 1985 i Skaraborg/Jönköping och Västerbotten. Syftet är att systematiskt uppmärksamma riskfaktorer och erbjuda stöd till förändring av dessa för att förebygga förtida insjuknande och död, i första hand i hjärt–kärlsjukdom. Alla individer i vissa åldersgrupper, oftast 40, 50 och/eller 60 år, inbjuds till besök vid sin vårdcentral. Deltagarna fyller i frågeformulär kring levnadsvanor, livssituation, hälsa och ärftlighet, och fysiologiska riskfaktorer (blodtryck, blodfetter, blodglukos, BMI, bukfetma) mäts. Resultaten illustreras i form av en kurva, eller en stjärna, över individens riskprofil och diskuteras vid ett timslångt hälsosamtal med legitimerad personal som är särskilt utbildade inom motiverande samtalsmetodik [5]. Modellen innefattar även att samhällsinriktade insatser genomförs i samarbete med kommun och civilsamhälle för att underlätta förändring av levnadsvanor.

Nationellt programområde Levnadsvanor inom det nationella systemet för kunskapsstyrning har konstaterat att ingen utvärdering av effekter av den svenska modellen för riktade hälsosamtal på riskfaktorer och död har gjorts. Författarna till denna artikel utsågs därför till en oberoende expertgrupp och har nu gjort den första systematiska kunskapsgenomgången av det vetenskapliga underlaget för denna modell [6].

Metod

Litteratursökning

Sökningar har gjorts i de etablerade databaserna Pubmed, Cinahl, Psycinfo och Swemed. Följande sökord har använts: (»health communication« OR »health dialogue« OR »health check«) AND (»primary health care«) AND (»Sweden« OR »Swedish«). Kriterier för inklusion vid granskningen av studierna innefattade att de hade bas i primärvården, kontroll-/referensgrupp, uppföljning under minst ett år samt en kontext av samhälls­inriktade åtgärder [6]. Totalt identifierades vid denna sökning 48 artiklar, och samtliga abstrakt lästes igenom. 10 artiklar bedömdes relevanta för uppgiften och lästes i sin helhet, varav 5 uppfyllde kriterierna för att inkluderas. Via referenslistorna och kontakt med författarna till dessa identifierades ytterligare 2 artiklar, det vill säga totalt 7 artiklar kvarstod att grans­ka i finalen; 6 observationsstudier, genomförda i Västerbotten och Skaraborg/Jönköping [7-12], och 1 randomiserad kontrollerad studie från Västmanland [13].

Metod för granskning av vetenskapliga artiklar

Vid bedömningen av studierna tillämpades GRADE (Grading of recommendations, assessment, development and evaluation) [14]. Baserat på GRADE klassificeras tillförlitligheten som hög (++++), måttlig (+++), låg (++) eller mycket låg (+). Tidigare var utgångsbedömningen för icke-randomiserade interventionsstudier (NRSI) att resultatet har låg tillförlitlighet (++) på grund av risken för snedvridning av resultaten (confounding). Eftersom detta numera hanteras inom risk för bias är utgångsläget även för NRSI hög tillförlitlighet (++++) [14]. NRSI innefattar observationsstudier med kontrollgrupp, det vill säga den form av studier som vi granskat [15]. Värderingen innefattar granskning utgående från risken att resultaten påverkats av osäkerhet på fem riskområden: risk för bias (bland annat snedvridning, selektion och bortfall), bristande samstämmighet, bristande precision, bristande överförbarhet och publikationsbias. Om osäkerheten är allvarlig sänks tillförlitligheten med ett steg.

För värdering av överförbarhet grupperades de samhällsinriktade åtgärderna i tre nivåer: mycket omfattande (samhällsintervention med brett del­tagande från olika aktörer i närsamhället), omfattande (aktivt lokalsamhälle med etablerade sam­verkans­former mellan aktörer), och begränsade (ordinärt folkhälsoarbete). Om åtgärderna var mycket omfattande sänktes tillförlitligheten ett steg [6].

Resultat

Alla observationsstudier fick avdrag på grund av allvarlig risk för kvarvarande snedvridning. 3 studier fick avdrag för låg precision [7, 8, 13] och 3 studier för bristande överförbarhet [7, 8, 12]. Samstämmigheten i resultat var hög (Tabell 1).

Effekten på total dödlighet har undersökts i 2 studier [9, 12]. Båda redovisar, i »intention to treat« (ITT)-analyser av effekten för alla som erbjudits hälso­samtal, signifikanta och stora effekter (9 procent respektive 29 procent minskad risk) jämfört med motsvarande åldersgrupper i Sverige. Den minskade risken hos dem som genomförde hälsosamtalet var 34 procent respektive 43 procent. Tillförlitligheten bedömdes som måttlig (+++) (Tabell 2). Förtida dödlighet i hjärt–kärlsjukdom visade 5 procent riskminskning vid ITT-analys (31 procent för deltagare). Även här bedömdes tillförlitligheten som måttlig (+++) (Tabell 3).

Riktade hälsosamtal visade även effekt i form av lägre systoliskt och diastoliskt blodtryck [7, 8, 10, 11,], lägre serumkolesterol [7, 8, 11], lägre fasteblodglukos [10] och lägre BMI [11, 13] (samtliga parametrar med det sammanvägda resultatet låg tillförlitlighet, ++), lägre midjemått [11, 13] (måttlig  tillförlitlighet, +++) och positiv effekt på matvanor [11, 13] (måttlig tillförlitlighet, +++), men ingen effekt på övriga levnadsvanor [7, 8, 10, 11, 13].

En fullständig beskrivning av bedömningen finns i rapporten [6].

Diskussion

Huvuddelen av de granskade studierna var observationsstudier. Vid bedömning av den vetenskapliga kvaliteten hos kliniska behandlingsstudier anses randomiserade kontrollerade studier (RCT) som den bästa metoden, men detta gäller inte för befolkningsinterventioner. En expertgrupp inom WHO publicerade 1998 en vägledning [16] vars slutsats är att RCT-design inte är tillämplig på studier av befolkningsinriktade program och är potentiellt vilseledande. Ett problem är bristande extern validitet, det vill säga bristande möjlighet att applicera resultaten i andra sammanhang än det studien undersökte. WHO:s expertgrupp skriver: »För att få en bättre förståelse av effekterna av befolkningsinriktade initiativ måste utvärderare använda … metoder som sträcker sig utöver de snäva parametrarna i randomiserade kontrollerade studier.studier« [vår övers]. Vid bedömning med GRADE-modellen är i dag utgångsläget för både RCT och NRSI (till exempel observationsstudier) hög tillförlitlighet (++++) [14, 15].

Alla observationsstudier innefattade kontroll för cen­trala snedvridande faktorer, och i studierna av­se­ende dödlighet kontrollerades exempelvis utbildnings­­nivå, ålder och kön. Trots detta nedgraderades alla observationsstudier ett steg på grund av allvarlig risk för kvarvarande snedvridande faktorer.

Dessa faktorer innefattar levnadsvanor, blodtryck och blodfettsnivåer, som inte är tillgängliga när data för kontrollgruppen hämtas från register­data. Denna bedömning innebär samtidigt att observationsstudierna inte fick en höjning av nivå (ett steg) på grund av de stora effekter som sågs avseende total dödlighet [9, 12], systoliskt blodtryck [7, 8], och kolesterol [7]; bedömningen är i den meningen konservativ.

En viktig fråga avseende överförbarhet är om insatsen även når utsatta grupper. Resultaten från de studier som granskat detta talar för att riktade hälsosamtal når även dem med lägre socioekonomisk status och också att de minskar socioekonomiska skillnader i hälsa [8, 9, 12]. En annan fråga gäller de samhällsinriktade åtgärderna. De var mest omfattande i de tidigaste studierna, med samhällsmobilisering avseende kunskap, stöd och resurser, exempelvis utveckling av nyckelhålsmärkning av mat [7, 8, 12]. I de senare studierna, exempelvis långtidsuppföljning av mortalitet i Västerbotten [9], var de samhällsinriktade åtgärderna mindre omfattande. Olika former av samhällsintervention hade redan då etablerats i dessa områden. Vissa insatser, till exempel nyckelhålsmärkning av mat, har därefter spridit sig i landet. Ogynnsamma levnadsvanor är fortfarande mycket vanliga, framför allt i grupper med låg socioekonomisk status, vilket är en delorsak till de stora skillnaderna i förtida död. Det innebär behov av fortsatta insatser på alla samhällsnivåer [17].

Den svenska modellen, med kombinationen av riktade hälsosamtal med samhällsinsatser och koppling till primärvården, tillämpas i sin fulla form enbart i Sverige, och det finns inga jämförbara internationella studier. »Allmänna hälsokontroller«, som provats i en rad länder, har inte visat effekt på sjuklighet och dödlighet [18, 19]. De granskade studierna i Cochranerapporterna skiljer sig på avgörande punkter från den svenska multifaktoriella modellen, exempelvis i sin avsaknad av samhällsintervention, sitt tydliga fokus på screening (exempelvis lungröntgen och sigmoideoskopi) och syftet att tidigt upptäcka sjukdom eller riskfaktorer, alternativt ge lugnande besked.

En subgruppsanalys av de 4 studier som rapporternas författare angett innehålla »major lifestyle intervention« visar att endast 2 genomfördes i primärvården [18]. I en dansk studie fick enbart hälften av interventionsgruppen någon livsstilsintervention [20], medan deltagarna i den brittiska Oxcheck-studien fick ett hälsosamtal baserat på riskprofil [21]. Båda saknade samhällsintervention. De 2 studierna redovisade positiva fynd avseende riskfaktorer, men ingen visade positiv effekt på total mortalitet.

Den svenska modellen med riktade hälsosamtal är multifaktoriell, vilket gör det svårt att slå fast vilka delar av interventionen som är nödvändiga, eller viktigast, för ett gynnsamt resultat. Resultaten från 2 studier [7, 22] tyder på att en omfattande samhällsintervention har effekt även hos dem som inte genomgått något hälsosamtal. 2 studier visade att hälsosamtal, även utan samhällsintervention, kan ha effekt på riskfaktorer [11, 13], men de starkaste fynden ses i studierna där både hälsosamtal och samhällsinriktade åtgärder ingick [7-10, 12].

Eventuella bieffekter av riktade hälsosamtal är ofullständigt studerade. Det har hävdats att upptäckt av förhöjt blodtryck via screening riskerar att skapa psykisk ohälsa. En amerikansk metaanalys från 2021 som analyserade 13 studier (n = 5 150) fann dock inga sådana samband [23]. Självfallet är det grundläggande i all form av intervention, särskilt primärprevention, att arbeta för att säkerställa kvaliteten i metod och inte minst i bemötande. Vi konstaterar att en kvalitetssäkring finns i metodbeskrivningarna för riktade hälsosamtal [5].

Den tydliga integreringen i primärvården har flera implikationer. En av modellens styrkor är att den kombinerar hälsosamtalet med särskilda insatser när hälsoundersökningen identifierar en sjukdom. Deltagare som behöver medicinska åtgärder, exempelvis vid nyupptäckt hypertoni, kan få dessa på samma vårdcentral.

Kunskapsgenomgången visar på en möjlighet för primärvården att primärpreventivt påverka riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom och förtida död. I en tid av bristande resurser för primärvården krävs även analyser av tidsåtgång (time needed to treat) och kostnader för modellen, analyser som låg utanför gruppens uppdrag. Vi hoppas att kunskapsgenomgången ska stimulera diskussionen och verksamhetsutvecklingen inom området.

Slutsats

Vår granskning av den svenska modellen för riktade hälsosamtal ger visst stöd (måttlig tillförlitlighet, +++) för att den har effekter i form av minskad förtida död samt minskade nivåer av centrala riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom (måttlig eller låg tillförlitlighet, +++/++). För att uppnå detta krävs enligt utvärderingen både hälsosamtal och samhällsinsatser.