Risk för våld och kriminalitet vid personlighetssyndrom

Frågan om personlighetssyndromens betydelse i samband med våld och kriminalitet illustreras av att det finns en stor överrepresentation av personlighetssyndrom i fängelsepopulationer. I en metaanalys av internationella studier som kartlagt 23 000 personer i fängelser fann man att 65 procent av alla män hade personlighetssyndrom, och 47 procent hade antisocialt personlighetssyndrom [1]. Att personer med antisocialt personlighetssyndrom i hög grad återfinns i kriminalvårdspopulationer och har en förhöjd risk att begå våldshandlingar är i sig inte förvånande. Flera av kriterierna för diagnosen utgör fenomen som i sig är direkt kriminella eller driver kriminalitet. Det psykopatiska personlighetssyndromet ingår visserligen inte i DSM-systemet eller ICD-diagnostiken, men överlappar till stor del kriterierna för det antisociala personlighetssyndromet. I det antisociala personlighetssyndromet ligger fokus på det antisociala beteendet, medan det i det psykopatiska syndromet ligger betydligt större fokus på empatibrist och bristande förmåga till normala relationer [2].  Graden av psykopati är starkt korrelerad till risken för framtida våldshandlingar [3]. Våldsrisken vid psykopati förefaller huvudsakligen vara förknippad med antisociala eller livsstilsknutna personlighetsdrag som parasiterande livsstil, impulsivitet, tidig debut av beteendeproblem och kriminalitet samt kriminell mångfald, det vill säga sådana aspekter av syndromet som tydligast sammanfaller med det antisociala personlighetssyndromet [4, 5].

I diagnostiska kriterier för borderlinepersonlighetssyndrom finns fenomen som impulsivitet, affektiv instabilitet, intensiv ilska och problem att kontrollera ilska. Dessa fenomen är potentiellt en grund för en förhöjd risk för våld [6]. Ett visst stöd för detta finns då man funnit en förhöjd förekomst av personer med borderlinepersonlighetssyndrom i fängelsepopulationer, framför allt kvinnliga [7, 8]. Däremot har man i befolkningsstudier inte kunnat verifiera att borderlinepersonlighetssyndrom i sig generellt ökar risken för våldshandlingar när det inte samtidigt förekommer andra komorbida faktorer såsom antisociala och psykopatiska personlighetsdrag [6].

Litteraturen om övriga specifika personlighetssyndroms relation till våldsrisk är ytterst begränsad. Det finns inga större studier som talar för ökad våldsrisk. Vid ett flertal personlighetssyndrom finns dessutom en patologi som snarare skyddar mot våldsrisk på grund av individens benägenhet att undvika kontakt med andra eller att individen präglas av ängslan.

Personlighetssyndromen är även starkt förknippade med andra psykiatriska syndrom, till exempel psykossjukdomar och substansrelaterade syndrom [9, 10]. Kombinationen av personlighetssyndrom och psykossjukdom eller substansrelaterade syndrom ökar våldsrisken avsevärt [11-13].

Bedömning av risk för våld mot andra

Att bedöma risken för att vårdsökande patienter ska begå våldshandlingar mot andra än sig själva har alltid varit en etiskt komplex fråga. När en patient, på grund av psykisk sjukdom eller personlighetssyndrom, bedöms utgöra en risk för andras säkerhet så kan genomförda eller uteblivna åtgärder drabba patienten negativt. Den etiska balansen är komplicerad. 

De verktyg som utvecklats och förfinats för bedömning av våldsrisk de senaste decennierna har huvudsakligen haft sitt fokus på rättspsykiatriska patientgrupper och fängelsepopulationer. En omfattande översikt av förutsättningarna för riskbedömningar av »farlighet« publicerades av SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) 2005 [14]. Det för närvarande mest använda verktyget för riskbedömningar, som inom rättspsykiatri internationellt har blivit etablerad standard, är riskbedömningsinstrumentet HCR-20 (Historical, clinical, risk management-20) [15]. HCR-20 ger inte bara en bedömning av risken för allvarliga våldshandlingar utan även en möjlighet att planera hur man kan påverka risken genom bland annat behandling av behandlingsbara tillstånd och anpassning av den framtida miljön för patienten. HCR-20 version 3 har utvecklats för att hjälpa bedömaren att avgöra risknivå och underlätta för riskreducerande insatser utanför institutioner och fängelser [16].

HCR-20 är ett strukturerat verktyg som är tidskrävande och kräver särskild utbildning. Detta begränsar användningen till de kliniska miljöer där man har tillräcklig tid för bedömning före beslut om behandling och även tillgång till specialutbildade bedömare och behandlare. I många behandlingssammanhang inom allmänpsykiatrin, till exempel på akutmottagningar och akuta vårdavdelningar, så begränsar det kliniska sammanhanget i vilken omfattning en riskbedömning kan genomföras. I den akuta situationen behöver man i allmänhet fatta beslut om åtgärder utan att ha tid att invänta resultatet av en omfattande HCR-20-bedömning. Man måste dessutom beakta att de patienter man möter i allmän psykiatri och akutpsykiatri inte har samma höga risk för våldshandlingar som tidigare våldsutövande personer inom rättspsykiatri och kriminalvård. Detta innebär att även välgjorda riskbedömningar i de allmänpsykiatriska populationerna av rent statistiska skäl kommer att ha en hög andel falskt positiva prediktioner eftersom prevalensen av våldsbeteende är avsevärt lägre än i de rättspsykiatriska populationerna. Konsekvensen av detta är att merparten av dem som i allmänpsykiatriska populationer bedöms som potentiellt »farliga« inte alls kommer att vara det [17]. Den etiska konsekvensen blir då att de åtgärder man ska sätta in vid förhöjd risk för våld mot andra i allmänpsykiatriska populationer måste anpassas till att inte vara oproportionerligt restriktiva för den enskilde patienten.

För att möta kraven på en strukturerad riskbedömning i allmänpsykiatriska sammanhang har det norska instrumentet V-RISK-10 utvecklats och validerats i ett par studier i allmänpsykiatriska sammanhang [18-19]. V-RISK-10 ger med sin screeningfunktion även en oerfaren kliniker en god uppfattning om vilka riskfaktorer som föreligger och som man behöver ta hänsyn till i sin handläggning.

Behandling av risk för våldshandlingar

Kognitivt beteendeterapeutiska behandlingsmetoder betraktas som de mest framgångsrika i fråga om att reducera återkommande kriminalitet, inklusive våldsutövande, framför allt hos personer med kriminell identifiering [20]. Även om väl implementerade program baserade på kognitiv beteendeterapi i sig förefaller ha effekt på kriminalitet generellt, så förefaller de inte ha någon specifik effekt på våldsproblematik hos personer med antisocialt personlighetssyndrom [21].

Trots att det inte finns specifika behandlingsformer som lindrar uttrycken för det antisociala personlighetssyndromet, som är det personlighetssyndrom som är mest förknippat med våld och kriminalitet, så finns epidemiologiska data som talar för att uttryck för psykopati och antisocialt personlighetssyndrom, framför allt fenomenen impulsivitet och kriminalitet, avtar med stigande ålder [22-25]. Omfattningen av våldsutövande hos personer med antisocialt personlighetssyndrom över tid är dessutom relaterat till samsjuklighet med missbruk, uppmärksamhetsstörning, psykossjukdom och samtidigt förekommande annat personlighetssyndrom, det vill säga samsjuklighet som i sig är behandlingsbar [26]. Vid behandling av personer med antisocialt personlighetssyndrom bör man i våldsriskreducerande syfte fokusera på behandling av dessa samtidiga komorbida tillstånd för att inte försena den spontana minskningen av syndromets uttryck med stigande ålder [26].

Evidensen för läkemedelsbehandling riktad mot återkommande aggressivitet inom ramen för personlighetssyndrom är svag. Läkemedelsbehandling bör betraktas som ett tillägg till annan behandling och andra socialt rehabiliterande åtgärder. Det finns studier som indikerar att stämningsstabiliserande (litium) och vissa antiepileptiska läkemedel kan ha en ospecifik effekt på återkommande och impulsivt aggressivt beteende [27-30]. Vissa atypiska neuroleptika, till exempel olanzapin, har också visat sig ha ospecifika aggressivitetsreducerande effekter [29-31]. Bensodiazepiner, som inom akutpsykiatri har en plats för att akut minska agiterat beteende [32], har, liksom andra GABA-förstärkande läkemedel, ingen plats i behandlingen av personer med kombinationen personlighetssyndrom och återkommande aggressivt beteende. En systematisk genomgång av studier finner att bensodiazepiner ökar risken för aggressivt beteende. Man noterar i denna översikt att personer med personlighetssyndrom förefaller vara särskilt sårbara för denna effekt [33]. Därför är det olämpligt för personer med återkommande aggressivitet i kombination med personlighetssyndrom att använda bensodiazepiner.

Möta och behandla personer med våldsrisk

När man inom psykiatrisk vård möter individer med personlighetssyndrom är det viktigt att ta ställning till våldsrisken. Detta görs helst under ett utredande skede där man bör inkludera anamnes om framför allt hot- och våldshistorik samt missbruk, gärna med ett enkelt screeningförfarande, till exempel V-RISK-10 [18].

I mötet med patienter med personlighetssyndrom där det kan konstateras en förhöjd risk för våld och kriminalitet är det viktigt att göra sig medveten om den påverkan på behandlaren som framför allt psykopatiska symtom har. Ofta finns olika grader av ytlig charm och manipulation som, så länge man följer med i de ofta dolda antisociala agendor patienten kan ha, får behandlaren att omedvetet »följa med« i patientens orimliga önskemål om läkemedel, intyg eller annat. Omvänt kan man som läkare uppleva en obehaglig, kränkande eller hotfull situation om man inte följer patientens antisociala önskemål.

Vid behandling av personer med personlighetssyndrom och samtidigt förhöjd våldsrisk bör man, förutom att erbjuda behandling för behandlingsbara komponenter i individens specifika personlighetssyndrom, identifiera och behandla samtidiga substansproblem, psykossymtom och uppmärksamhetsstörningar. Det är viktigt att försöka undvika farmakologisk behandling som kan öka risken för framför allt impulsiva aggressionsutbrott, det vill säga huvudsakligen bensodiazepiner och andra GABA-förstärkare. Man behöver ofta samarbeta med socialtjänst om patienten själv inte har möjlighet att befinna sig i en social miljö som reducerar risken för aggressivitet, det vill säga arbeta för att patienten kan befinna sig i ett meningsfullt, drogfritt sammanhang och boende utan att exponeras för potentiella våldsoffer. Med åtgärder av detta slag kan man minska risken för våld och kriminalitet.