Atopiskt eksem vanligt i alla åldrar

Det finns inget test som säkert kan avgöra om en patient har atopiskt eksem, och för kliniskt verksamma läkare och sjuksköterskor kan det ibland vara svårt att skilja atopiskt eksem från andra inflammatoriska hudsjukdomar. Denna artikel syftar till att beskriva nuvarande kunskap om förloppet av atopiskt eksem, uppkomstmekanismer och diagnostiska kriterier. Därtill syftar artikeln till att beskriva samsjuklighet till eksem för att möjliggöra ett bättre omhändertagande av patienterna.

Atopiskt eksem

Atopiskt eksem (atopisk dermatit) är en inflammatorisk hudsjukdom med torr hud och återkommande episoder av inflammation och klåda [1]. I forskningssammanhang används ofta termen eksem synonymt med atopiskt eksem. Om personen med eksem är testad för IgE-sensibilisering (med blodprov för IgE-antikroppar eller pricktest) kan eksemet kallas atopiskt eksem (förekomst av IgE-antikroppar) eller icke-atopiskt eksem (avsaknad av IgE-antikroppar) [2]. I en svensk populationsbaserad studie hade individer med atopiskt eksem tidigare sjukdomsdebut, svårare eksem och mer kroniskt eksem än individer med icke-atopiskt eksem. Däremot var det ingen skillnad vad beträffar kliniska tecken såsom var på kroppen eksemet var lokaliserat eller säsongsvariation av symtomen [3]. I klinisk praxis används ofta termen atopiskt eksem och avser då eksem, oavsett kännedom om IgE-sensibilisering, varför den termen används i denna artikel fortsättningsvis.

Atopiskt eksem är en kronisk, recidiverande, inflammatorisk hudsjukdom som karaktäriseras av torr hud, rivning och kliande röda hudutslag som sitter i hudveck [1]. De flesta får sina första symtom före två års ålder, men sjukdomen kan debutera hos äldre barn, tonåringar och även hos vuxna [4]. Lokalisationen av hudutslagen varierar med individ och ålder. Atopiskt eksem klassificeras därför ofta i 3 faser [4-6]:

• infantilfas (upp till 2 års ålder) med hudutslag i ansiktet, på halsen, sträcksidor av extremiteter och bålen (Figur 1)
• barndomsfas (ca 3–11 års ålder) med hudutslag i hudveck, ansiktet (framför allt perioralt), på händer och fötter, glutealt samt på baksida/insida av låren (Figur 2)
• vuxenfas (från 12 års ålder) med hudutslag i hudveck, ansiktet (pannan och periorbitalt), på halsen och händer [7, 8] (Figur 3).

Definition av atopiskt eksem

Atopiskt eksem kan vara svårt att diagnostisera och definiera, eftersom kliniska fynd är mycket varierande och det inte finns några undersökningar eller diagnostiska test som kan ge säkert besked. De nu mest validerade och mest använda diagnostiska kriterierna för atopiskt eksem togs fram i Storbritannien (UK working party) och benämns oftast Williams kriterier. De kan användas i sjukvård vid bedömning av enskilda patienter och i kliniska prövningar såväl som i epidemiologiska studier (Fakta 1) [9].

Epidemiologi

I och med att atopiskt eksem kommer och går med ibland långa symtomfria perioder beskriver man oftast förekomsten över en 12-månadsperiod (1-årsprevalens). Prevalensen av atopiskt eksem har ökat i Sverige och andra industrialiserade länder under de senaste årtiondena; 15–30 procent av barnen och 2–10 procent av vuxna är drabbade [1, 10, 11]. Mer än 60 procent av de drabbade insjuknar under de två första levnadsåren [4, 12] och atopiskt eksem är vanligast förekommande i tidiga barndomsår [11, 13]. Tidigare har man sagt att barnen växer ifrån sitt atopiska eksem, och ca 60 procent av barn som har haft atopiskt eksem är symtomfria i tonåren. Många av dessa kommer dock att återinsjukna senare i livet och då framför allt med handeksem [14]. I en svensk studie bland vuxna som hade besökt en hudmottagning för atopiska eksem hade 59 procent symtom 24–38 år senare [15]. Föräldrar till små barn med eksem efterfrågar ofta information om förloppet och prognosen av sjukdomen, vilket är svårt att ge på individnivå.

Nyligen publicerades en stor systematisk översikt och metaanalys om faktorer som är associerade med att atopiskt eksem kvarstår/persisterar [16]. Översikten, en sammanställning av 45 studier från 15 olika länder, visade att 4 av 5 barn med atopiskt eksem (i olika åldrar) var symtomfria 8 år senare och att mindre än 5 procent hade persisterande atopiskt eksem efter 20 års uppföljning. De fann vidare att tidig debut (< 2 år) innebar bättre prognos/minskad risk för persisterande sjukdom jämfört med debut senare i barndomen eller i tonåren, vilket styrker påståendet att små barn läker ut sitt eksem. Svårt atopiskt eksem, tidigt persisterande eksem och kvinnligt kön var associerade med sämre prognos, det vill säga persisterande sjukdom senare i livet. Förekomst av IgE-antikroppar mot ett eller flera allergener var inte associerad med sjukdomsprognos/persisterande sjukdom [16].  

Etiologi

Barn till föräldrar och syskon med atopiskt eksem har en ökad risk att insjukna. I en dansk studie fann man att det var vanligare att båda tvillingarna hade atopiskt eksem om tvillingarna var monozygota (72 procent) än dizygota (23 procent) [17]. Den starkaste genetiska faktorn som hittills visats är förlust av funktion i filaggrin-genen (FLG). FLG-mutation leder till en defekt hudbarriär som är starkt kopplad till atopiskt eksem [18-20]. Majoriteten av patienter med atopiskt eksem har dock ingen FLG-mutation, och upp till 60 procent av individer med FLG-mutation kommer aldrig att utveckla atopiskt eksem [11]. Genetiska faktorer kan inte heller förklara den stigande prevalensen av atopiskt eksem världen över [21]. Miljöfaktorer är också av betydelse för insjuknande i atopiskt eksem: barn med ursprung från Karibien som bor i London har till exempel högre prevalens av atopiskt eksem än barn av samma ursprung som bor i Kingston, Jamaica (14,9 respektive 5,6 procent) [14].

Vid atopiskt eksem ses en Th2-driven inflammatorisk process, och sammanfattningsvis orsakas atopiskt eksem av en defekt hudbarriär i kombination med benägenhet att reagera med inflammation i huden. Både inflammationsbenägenheten och hudbarriärdefekten kan orsakas av genetiska faktorer, miljöfaktorer eller en kombination av båda [20].

Samsjuklighet till atopiskt eksem

Astma och rinit. Atopi är en ärftlig benägenhet att producera IgE-antikroppar (bli IgE-sensibiliserad) vid normal exponering för vanligt förekommande allergener mot födoämnen eller luftburna allergener. Dessa personer kan utveckla symtom av eksem, rinit och astma [2], men IgE-sensibilisering förkommer också hos individer utan allergisk sjukdom [22]. Barn med atopiskt eksem har en ökad risk att utveckla allergisk astma och allergisk rinit [13, 23-25]. I en systematisk genomgång av 4 födelsekohorter såg man att barn med atopiskt eksem hade dubbelt så stor risk att insjukna i astma jämfört med barn utan eksem [26]. I en svensk populationsbaserad födelsekohort hade barn med infantilt atopiskt eksem ökad risk för att ha både rinit (oddskvot [OR] 2,69; 95 procents konfidensintervall [95KI] 2,22–3,26) och astma (OR 2,22; 95KI 1,65–2,98) vid 12 års ålder [27]. Det naturliga förloppet av atopiska sjukdomar har ofta kallats den atopiska marschen. Atopiskt eksem är den första kliniska manifestationen, följd av födoämnesallergi, astma och slutligen rinit i den turordningen [28]. Några av sjukdomarna kvarstår flera år medan andra går i remission med stigande ålder [25]. Hos små barn är IgE-sensibilisering mot födoämnen vanligast. Successivt avtar sedan IgE-sensibilisering mot födoämnen och ersätts med stigande förekomst av IgE-sensibilisering mot luftburna allergener [29]. Den atopiska marschen följer dock inte alltid detta mönster. Exempelvis kan patienter med astma senare insjukna i atopiskt eksem [30]. Studier har visat att bara en tredjedel av barn med atopiskt eksem insjuknar i astma, och en minoritet av dessa följer turordningen som är beskriven i den atopiska marschen [26].

Icke-allergisk samsjuklighet. De senaste åren har fler och fler studier visat att det också finns en association mellan atopiskt eksem och ett flertal icke-allergiska sjukdomar. Till exempel är det rapporterat att atopiskt eksem är associerat med både ökad och minskad risk för olika maligniteter [31-33], ökad risk för depression och ångesttillstånd [34, 35], ökad risk för epilepsi [36], ökad risk för hjärt–kärlsjukdom [37] och ökad risk för övervikt och fetma (i Nordamerika och Asien, men inte i Europa) [38]. Studierna är observationsstudier, i huvudsak tvärsnittsstudier, och man har inte kunnat säkerställa något orsakssamband. Det finns också ett flertal studier som inte visat något samband [39, 40]. Mer forskning krävs för att klargöra om samband finns eller inte och för att förstå mekanismerna bakom ett eventuellt samband.

ADHD. Av de studerade icke-allergiska sjukdomarna är ADHD den som många i dag anser är associerad med atopiskt eksem. Flera studier har visat att det finns ett samband mellan atopiskt eksem och ADHD, både tvärsnittsstudier [34, 41], fall–kontrollstudier [42] och kohortstudier [43, 44]. Det finns också studier som inte har hittat ett samband, bland annat en stor svensk födelsekohort (N = 3 606) som inte fann någon signifikant association mellan atopiskt eksem i 0–4-årsåldern och ADHD-medicinering i skolåldern [45]. Underliggande mekanismer och tidssambandet är oklart, men flera tänkbara mekanismer har presenterats. En möjlig mekanism är att inflammatoriska cytokiner vid eksemutbrott penetrerar blod–hjärnbarriären och påverkar hjärnans utmognad och transmittorsubstanser som är involverade vid utvecklingen av ADHD [46]. Barn med andra kroniska hälsotillstånd, som artrit, migrän, hjärtsjukdom eller blodsjukdom, har ökad risk för beteendestörningar inkluderande ADHD [47]. ADHD kan vara en följd av atopiskt eksem såväl som av andra kroniska sjukdomar [34]. En tredje möjlig förklaring som framförts är att ADHD skulle kunna vara en utlösande faktor för eksem. Barn med ADHD har psykosociala svårigheter och ökad risk för depression, ångest och sömnstörning. Psykosocial stress i sin tur påverkar det atopiska eksemets svårighetsgrad [48].