Epilepsins orsaker, förekomst och prognos

Epidemiologiska studier av epilepsi ger information om sjukdomens vanlighet, dess orsaker och konsekvenser. Studierna kan också användas för att kvantifiera viktiga variabler såsom risken för fortsatta anfall, sannolikheten att bli anfallsfri och risken att avlida i samband med anfall. Dessutom kan epidemiologiska studier identifiera faktorer som är associerade med låg eller hög risk för olika prognostiska utfall.

Incidensstudier är viktiga för att studera orsaker till epilepsi. Prevalensstudier är viktiga för resursplanering. Hur många har epilepsi och vilken svårighetsgrad av epilepsi finns bland dessa? Hur vanligt är epilepsi i olika åldrar? Finns andra funktionsstörningar utöver epilepsi, och vilka och hur vanliga är dessa?

Studier som identifierar det stora flertalet personer med epilepsi anses representativa för den allmänna epilepsipopulationen och ger därmed en ökad generaliserbarhet av resultaten. Flertalet av citerade studier i denna översikt är populationsbaserade.

Epilepsi definieras som förekomst av återkommande epileptiska anfall som inte framkallats av en tillfällig yttre påverkan (oprovocerade anfall) eller förekomst av enbart ett oprovocerat epileptiskt anfall där hög risk finns för ytterligare anfall.

Incidens

Epilepsi förekommer i alla åldrar. Den årliga incidensen av epilepsi, det vill säga den andel av befolkningen som årligen debuterar med epilepsi, är 40–60 per 100 000 invånare. Flertalet studier från Europa och USA rapporterar en incidens på 45–55 per 100 000 invånare. Det innebär att minst 4 000 personer (troligen 4 500–5 000) i Sverige årligen insjuknar i epilepsi, vilket motsvarar cirka ett nyinsjuknande varannan timme dygnet runt hela året. De få incidensstudier som finns från övriga delar av världen visar ungefär samma ålderskorrigerade incidensnivå som i Europa och USA, med undantag av Sydamerika där något högre incidens rapporterats [1]. Ökad förekomst av infektionssjukdomar, särskilt neurocysticerkos, har angetts som en möjlig orsak till den höga incidensen i Sydamerika.

Den högsta risken att insjukna i epilepsi har småbarn, framför allt under första levnadsåret, samt äldre från 65 år [2-5] (Figur 1). Årligen nyinsjuknar över 1 000 barn och över 3 000 vuxna i epilepsi. Den U-formade åldersspecifika incidenskurvan visar lägst incidens för personer i 30–40-årsintervallet. De flesta studier visar en något högre incidens, och även prevalens, hos pojkar och män jämfört med flickor och kvinnor, men skillnaderna i epilepsiförekomst mellan könen är liten.

Den kumulativa incidensen motsvarar den andel av befolkningen som får epilepsi under en given period. Den kumulativa incidensen för epilepsi är på Island 3,6 procent upp till 75 år, i USA 4,4 procent upp till 85 år och i Sverige 5,8 procent upp till 84 år, där personer med enstaka oprovocerade anfall inkluderats [4, 5]. Det innebär att minst var 25:e person kommer att få oprovocerade epileptiska anfall, epilepsi, någon gång i sitt liv.

Den totala incidensen av epilepsi är ganska stabil, men den ålderspecifika incidensen sjönk för yngre barn och ökade för äldre under stora delar av 1900-talet. Orsakerna tros vara förbättrad pre- och perinatal vård samt ett ökat antal överlevande efter stroke under perioden.

Prevalens

Cirka 0,6–0,7 procent av befolkningen i Europa och Nordamerika har aktiv epilepsi [6]. Aktiv epilepsi definieras som förekomst av oprovocerade epileptiska anfall under de senaste fem åren och/eller pågående profylaktisk medicinering mot anfall oavsett tid sedan det senaste anfallet. Andelen barn med aktiv epilepsi är något lägre, 0,4–0,5 procent. Det innebär att i Sverige finns mellan 60 000 och 70 000 personer med epilepsi. Av dessa är drygt 10 000 barn och drygt 50 000 vuxna. Den globala prevalensen av epilepsi är ungefär densamma. Möjliga undantag är Syd- och Centralamerika samt Afrika söder om Sahara där några studier rapporterat högre prevalens. En aktuell systematisk översikt och metaanalys av incidens och prevalens omfattande drygt 200 studier rapporterar en epilepsiförekomst i nivå med vad som angivits ovan [7]. 

Studier från Wales och Island visar högre prevalens av epilepsi i den del av populationen som hade låg socioekonomisk status [8, 9]. Associationen tolkas som en ökad risk för epilepsi på grund av låg socioekonomisk status, snarare än låg socioekonomisk status på grund av epilepsi.

Etiologi 

I den nya epilepsiklassifikationen har stor vikt lagts vid att identifiera och klassificera orsaken bakom varje individs epilepsi [10]. De många orsakerna till epilepsi sorteras in i sex etiologiska grupper (Fakta 1). Samma patients epilepsi kan klassificeras i fler än en kategori, och etiologierna är inte hierarkiska. Till exempel har en person med tuberös skleros både en strukturell och genetisk etiologi. Strukturella orsaker kan vara förvärvade, såsom vid stroke och trauma, eller genetiska, som vid tuberös skleros. Genetisk epilepsi orsakas av en känd eller förmodad mutation. Ett exempel på en förmodad mutation som ännu inte är identifierad är vid juvenil myoklon epilepsi, en epilepsiform som debuterar under barn- och ungdomsåren med en ökad förekomst av epilepsi i släkten. 

Infektioner är globalt en vanlig orsak till epilepsi, inte minst i länder där neurocysticerkos är endemisk, medan förekomsten av infektionsorsakad epilepsi i västvärlden är lägre, där encefalit och meningit dominerar [11]. Metabol epilepsi orsakas av en metabol störning där epileptiska anfall är ett av sjukdomens kärnsymtom, till exempel vid porfyri. Immunologisk epilepsi innebär att det finns en immunologisk process bakom utvecklingen av epilepsin. Epilepsi av okänd orsak är i de flesta fall fokal epilepsi där utredningen inte har identifierat den underliggande orsaken. 

Andelen där etiologin till epilepsi har identifierats varierar mellan länder, vilket delvis torde bero på skillnader i utredningarnas omfattning. I Sverige påvisas en sannolik orsak hos 50–60 procent av patienterna.

Prognos 

Efter ett första oprovocerat anfall är risken för fler anfall 30–40 procent. Risken för fortsatta anfall beror på flera faktorer, bland annat förekomsten av epileptiform aktivitet på EEG, och strukturella skador såsom stroke. Trots fortsatta anfall blir upp till 70 procent av alla med epilepsi så småningom anfallsfria, med eller utan medicinering. 

Epilepsirelaterade olycksfall förekommer i alla åldrar men är ofta lindriga. Dock förekommer även allvarliga epilepsirelaterade olyckor, ibland med dödlig utgång, till exempel vid drunkning och allvarliga bilolyckor. 

Epilepsi medför förhöjd mortalitet, 2–3 gånger hög­re än förväntat, och därav påtagligt förkortad livslängd [12]. Den ökade mortaliteten förklaras delvis av underliggande orsaker till epilepsi men är även direkt relaterad till anfallen. Personer med välkontrollerad epilepsi, det vill säga de flesta med epilepsi, har inte en signifikant ökad mortalitet.

Status epilepticus brukar definieras som anfall som varar i minst 30 minuter eller upprepade anfall utan fullständig återhämtning mellan anfallen. Status epilepticus förekommer hos personer med känd epilepsi men är vanligen orsakad av en akut händelse (stroke, skalltrauma, infektion i hjärnan m m) hos personer utan tidigare känd epilepsi. Den ökade dödligheten vid status epilepticus ses främst i den senare gruppen och är i första hand är relaterad till den bakomliggande etiologin. Således är den generellt förhöjda mortaliteten vid såväl epilepsi som vid status epilepticus starkt kopplad till tillståndens bakomliggande etiologi. 

Suicid är 2–4 gånger vanligare hos personer med epilepsi jämfört med övriga befolkningen [13]. Risken för plötslig oväntad död (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) är drygt 1/1 000 personår. Cirka 5–10 procent av alla som har epilepsi med återkommande anfall under flera årtionden drabbas av plötslig oväntad död [14]. Hos personer som blivit anfallsfria efter påbörjad läkemedelsbehandling är risken för plötslig oväntad död låg. Risken är först och främst associerad med frekvensen av generaliserade tonisk-kloniska anfall. 

Epilepsi påverkar också den sociala prognosen med en ökad risk för social isolering, begränsat yrkesval samt negativ påverkan på familjebildning.  

Samsjuklighet 

Samsjuklighet innebär samtidig förekomst av två eller flera sjukdomstillstånd. Epilepsi kan både orsaka och vara en följd av andra sjukdomstillstånd. Oftast är det dock samma bakomliggande orsak i hjärnan som orsakat såväl epilepsi som andra samtidiga funktionsnedsättningar, till exempel epilepsi och pares som följd av stroke [15]. Dysfunktion av neuronala nätverk i hjärnan anses bidra till att man vid epilepsi finner en ökad förekomst av ett brett spektrum av psykiatrisk och neuropsykiatrisk samsjuklighet, såsom depression, autism, ADHD, inlärningssvårigheter, ångest och psykos [16-20]. Dessa tillstånd anses inte vara orsakade av de återkommande anfallen och är ofta uppmärksammade redan innan epilepsin diagnostiserats [16-19]. I barndomen handlar det ofta om autism, uppmärksamhetssvikt och andra inlärningsproblem och hos vuxna en ökad förekomst av depression [16-19]. 

Den ökade somatiska samsjukligheten vid epilepsi kan både ha bidragit till att personen har epilepsi och vara orsakad av epilepsin eller behandlingen av den [18, 20, 21]. De starkaste sambanden är mellan epilepsi och stroke, kardiovaskulär sjukdom samt migrän, men det finns också starka associationer till mag–tarmsjukdom, astma, anemi, traumatisk hjärnskada, hörselnedsättning och alkoholism [18, 20, 21]. Kunskap om samsjukligheten är viktig för den enskilda patienten då den inverkar på val av behandling och kan vara avgörande för både livskvalitet och den förståelse patienten får i sjukvården.