Nya metoder behövs för alkoholarbetet i primärvården

Riskabla alkoholvanor innefattar riskbruk, skadligt bruk samt beroende och ses som ett spektrum med tilltagande svårighetsgrad. För de flesta kan svårigheterna variera  över tid, medan en mindre grupp har ett mer kroniskt och svårt förlopp [1]. Screening och enkla råd, SBI (screening and brief intervention), för ohälsosamma alkoholvanor har sedan 30 år rekommenderats av Världshälsoorganisationen, WHO, som prevention och tidig intervention för alkoholproblem [2]. SBI innebär alkoholscreening med validerade instrument, som AUDIT (Alcohol use disorder identification test), följt av råd eller en kort intervention för dem som överskrider riskkonsumtionsnivåerna. AUDIT är inte ett diagnostiskt instrument. Generellt kan sägas att ju högre AUDIT-poäng, desto större sannolikhet är det att personen är alkoholberoende, men några absoluta gränser finns inte. AUDIT-poäng 6 eller mer för kvinnor respektive 8 eller mer för män indikerar riskabla alkoholvanor, ofta riskbruk, men vid 15 poäng och över föreligger ofta ett alkoholberoende. SBI är utvecklat för att vara användbart i primärvården, och WHO har i år gett ut en ny SBI-manual [3]. För att också nå dem med svårare beroendetillstånd kompletterades SBI i USA med en rutin för remiss till behandling inom specialiserad beroendevård, SBIRT (screening, brief intervention and referral to treatment) [4]. 

Effekter av tidigare satsningar

Trots visst vetenskapligt stöd för SBI och stora satsningar under lång tid i många länder, så har SBI inte kunnat implementeras i reguljär vård [5]. På senare tid har flera studier och översikter [6, 7] konstaterat att stödet för SBI och SBIRT är svagare än vad som hittills uppfattats. Visst stöd finns för att SBI leder till minskad alkoholkonsumtion i »efficacy«-studier, men inte i »effectiveness«-studier, när man försökt implementera metoden i reguljär sjukvård. Riktad AUDIT-screening och motiverande samtal vid graviditet har implementerats framgångsrikt i svensk mödravård. Det har däremot visat sig vara svårt att genomföra screening i den form som WHO-modellen föreskriver, då flertalet praktiker är tveksamma till generell screening. Detta beror delvis på att alkohol är ett stigmatiserat område bland både patienter och kliniker. Andra barriärer är klinikers stora arbetsbörda och upplevda tidsbrist samt osäkerhet på den egna förmågan att hantera riskabla alkoholvanor hos patienter. Vidare ser man små möjligheter att hänvisa patienter med svårare problem till specialistvård [8]. Att inte identifiera och hantera riskbruk är dock inte rimligt, då riskbruk är en allvarlig riskfaktor för både sjuklighet och dödlighet [9]. 

Alternativ för att upptäcka och behandla

Det är främst två åtgärder som krävs för ett effektivt alkoholarbete i primärvården: en ny form av screening som utgår från patientens hälsoproblem och enkla, effektiva metoder för att behandla alkoholberoende. Utan sådana kommer många att känna fortsatt tvekan inför att ta upp frågor om alkohol och alkoholkonsumtion.

Alkohol bidrar till vanliga sjukdomar i primärvården. Alkohol passerar alla cellmembran, interagerar med proteiner och enzymer, påverkar DNA-transkriptionen och aktiverar stressystemet. Det finns en stor genetisk variation när det gäller hur vi påverkas av alkohol [10]. Flera vanliga sjukdomstillstånd orsakas eller försämras av för hög alkoholkonsumtion. Det gäller till exempel hjärt–kärlsjukdomar, flera cancerformer, sömnstörning, depression, ångest, neurologiska besvär, magbesvär, hudbesvär, infektioner och svårläkta sår. Enligt WHO finns samband mellan alkohol och över 70 sjukdomstillstånd [11]. Vid läkemedelsförskrivning kan alkoholkonsumtionen ha stor betydelse för biverkningar, särskilt för äldre patienter [12]. Patienter kan vilja och behöver veta hur de egna symtomen och sjukdomstillstånden kan påverkas av alkohol för att kunna fatta väl grundade beslut gällande sina alkoholvanor. Kartläggningar av patienters alkoholkonsumtion i primärvården kan bidra till bättre ställda somatiska och psykiatriska diagnoser och att evidensbaserad behandling kan erbjudas för alkoholproblemen.

Pragmatisk »case finding« – kliniskt relevant screening. Frågan är då hur den enskilde klinikern kan ta upp frågan om alkohol med patienter så att patienten motiveras att berätta om och vid behov förändra sina alkoholvanor. 

Ett sätt är att utgå från de aktuella symtom eller besvär som fört patienten till mottagningen, så kallad pragmatisk »case finding« [13, 14]. Detta kan beskrivas som att läkaren erbjuder sig att berätta hur just gastrit eller sömnsvårigheter kan påverkas av alkohol och på så sätt kartlägga konsumtionen och motivera till förändring. Vidare undersöker läkaren om patienten är beredd att göra någon förändring och i så fall vad. Läkaren klargör att detta är ett samarbete där läkaren hjälper patienten att resonera sig fram till ett mål, exempelvis halvera konsumtionen eller att hålla upp en tid. Förslagsvis planeras ett återbesök om några veckor, och till dess ombeds patienten ta blodprov, fylla i AUDIT samt kartlägga konsumtionen. Vid återbesöket återkopplar läkaren AUDIT-resultat samt laboratorievärden som PEth (fosfatidyletanol) eller CDT (kolhydratfattigt transferrin) och ASAT, ALAT och GT (glutamyltransferas), samt utvärderar effekter på aktuella sjukdomssymtom relaterade till förändring av alkoholkonsumtionen. Även om laboratorievärdenas specificitet och sensitivitet varierar (Socialstyrelsen; 2015) kan de ändå användas för biofeedback för att förstärka patienters motivation till förändring. Vid behov kan alkoholläkemedel ordineras mot alkoholsug eller för nykterhet med stöd av disulfiram (Antabus).

Ett upplägg enligt ovan gör patienter delaktiga och ökar motivationen till förändring. Ambivalens till förändring är vanligt; korta återkommande uppföljande samtal underlättar [15]. 

Alkoholberoende är en folksjukdom som drabbar 4 procent av befolkningen, men färre än 20 procent av dessa nås av behandling [1]. 13 procent av kvinnorna och 20 procent av männen har ett riskbruk av alkohol. En sammanfattning av kunskapsläget gällande alkoholkonsumtion och risknivåer med förslag till rekommendationer har nyligen publicerats av Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting [16]. I denna bedöms friska kvinnor och män generellt ha en låg risk för skador vid en konsumtion under 10 standardglas alkohol i veckan samt mindre än 4 glas vid ett dryckestillfälle. Ungefär en tredjedel av personer med riskbruk har ett alkoholberoende; här är SBI ofta inte tillräckligt [17, 18]. Flertalet med beroende har dock ett lindrigt eller måttligt uttalat beroende med 3–4 av 6 beroendekriterier enligt diagnossystemet ICD-10 [19]. Många av dessa personer har en stabil social situation och uppsöker primärvården med olika somatiska och psykiska symtom [20]. Vid samtal om deras levnadsvanor är många av dem bekymrade över och vill förändra sin alkoholkonsumtion. Att få hjälp av personal i primärvården är viktigt, då flertalet drar sig för att söka hjälp hos socialtjänsten eller i den specialiserade beroendevården. Därtill tappas många som remitteras från primärvården till specialistinsatser bort på vägen [21]. Några alternativ för denna grupp är följande:

• 15-metoden, en trappstegsmetod utvecklad för behandling av alkoholberoende i primärvård, har i en nyligen publicerad studie visat sig vara lika effektiv som behandling på specialistklinik för den stora gruppen med måttliga beroendetillstånd [22]. Samtalsdelen i 15-metoden bygger på behandlingsmetoden »guided self change« [23], kombinerar enkel KBT med inriktning på motiverande samtal och kan utföras av flera professioner: läkare, sjuksköterskor, psykologer och kuratorer. Dessa samtal kan vara ett alternativ till motivationshöjande behandling (MET), som Socialstyrelsen prioriterar högst. 
• Alkohollinjen.se och Alkoholhjalpen.se tillhandahåller behandling för alkoholberoende via telefon eller internet. 
• En annan möjlig väg är att initiera behandling via internet i primärvården. I en pågående studie i samarbete med intresserade vårdcentraler i Stockholms län undersöks om internetbaserad KBT är effektiv för behandling av alkoholberoende i primärvård (alkoholohalsa.se). Om så skulle vara fallet kan internetbehandling komplettera primärvårdens behandlingsarsenal vid alkoholberoende.