Förtidsbörd största perinatala problemet

Förtidsbörd innebär enligt WHO att förlossningen sker före 37 fullgångna graviditetsveckor. Den juridiska gränsen för skillnaden mellan missfall och förlossning är i Sverige 22 fullgångna veckor. Denna gräns varierar dock något över världen; i USA och Australien är den 20 fullgångna graviditetsveckor.

I Sverige utgör förtidsbörd 5,7 procent av alla förlossningar (Figur 1) enligt Medicinska födelseregistret. Cirka 2 procent föder före vecka 34 och 0,3 procent före vecka 28. Frekvensen har varit relativt stabil i Sverige de senaste 45 åren, med mindre variationer på grund av olika dateringsmetoder, populationsförändringar och att antalet tvillingar ökade under en period när nya reproduktionsmedicinska behandlingar introducerades [1]. Man har också nyligen visat att det finns en stor geografisk variation i frekvensen av förtidsbörd mellan olika delar av landet [2]. Orsakerna till detta är inte klarlagda. 

Frekvensen av förtidsbörd skiljer sig mycket åt mellan olika delar av världen. I Danmark och Norge föder 6,0–6,5 procent för tidigt [3, 4]. Internationella siffror bygger ofta på olika uppskattningar, eftersom tillförlitliga regionala eller nationella register saknas. I vissa länder uppskattar man att frekvensen är upp till 18 procent [5]. En del länder rapporterar dessutom inte andelen förtidiga förlossningar utan antalet för tidigt födda barn, vilket naturligtvis är en högre procentsiffra med tanke på att tvillingar och trillingar i större utsträckning föds för tidigt. Antalet förlossningar som slutar för tidigt är högst i Indien, Kina, Afrika söder om Sahara, Bangladesh, Indonesien, Pakistan och USA [5]. 

Internationellt har man också noterat att frekvensen av förtidsbörd har ökat de senaste 30–40 åren. Detta rapporteras framför allt i länder med högre utvecklingsindex. Det har huvudsakligen kopplats till ökat antal iatrogena förlossningar samt det ökade antalet tvillinggraviditeter efter reproduktionsmedicinska behandlingar. 

Tidigare användes ofta begreppet prematuritet inom den obstetriska vården, eftersom graviditetslängden oftast var uppskattad från barnets födelsevikt, mognad vid födelsen och kännedom om datum från sista menstruation. Prematuritet reflekterar fostrets mognadsgrad och har ingen plats i modern obstetrik. Det absoluta flertalet graviditeter i Sverige dateras i dag med hjälp av ultraljud eller med datum för embryoåterförande vid in vitro-fertilisering (IVF) (99 procent [2016]). Därför bör vi helt gå över till begreppet förtidsbörd eller underburenhet, som är graviditetslängdsdefinierade begrepp. 

Indelning av förtidsbörd 

Förtidsbörd kan delas in i olika undergrupper av förtidig förlossningsstart: 

• spontana värkar
• vattenavgång
• induktion eller kejsarsnitt på grund av maternella eller fetala komplikationer före värkstart. 

Spontan förtidsbörd är en sammanfattande benämning på de förlossningar som börjar med spontana värkar och/eller förtidig vattenavgång [6]. Iatrogen förtidsbörd kallas de förlossningar som resulterar i att graviditeten avslutas med förlossningsinduktion eller kejsarsnitt före vecka 37 utan att förlossningen först startat spontant. Spontan förtidsbörd utgör ca 66 procent av alla graviditeter som slutat för tidigt i Sverige de senaste decennierna (Figur 2). Av alla fall av förtidsbörd är 22 procent kopplade till intrauterin fosterdöd, fosterskador och flerbörd. 

Enligt data från Medicinska födelseregistret har antalet fall av iatrogen förtidsbörd (exkluderat intrauterin fosterdöd, barn med fosterskador och flerbörd) varit stabilt mellan åren 1992 och 2016. 

Riskfaktorer 

Det finns ett flertal både maternella och fetala riskfaktorer som är associerade med förtidsbörd (Fakta 1). Den viktigaste riskfaktorn är att kvinnan tidigare har fött för tidigt, vilket medför en riskökning från 2 till 6 gånger beroende på hur tidigt förlossningen skedde. Flerbörd innebär ökad risk för både spontan och iatrogen förtidsbörd på grund av graviditetskomplikationer hos såväl modern som barnen. En annan viktig riskfaktor är preeklampsi, som också ökar risken för både spontan och iatrogen förtidsbörd. 

En stor internationell studie visade nyligen att det endast är en liten del av variationen i förtidsbördsfrekvensen länder emellan som kan förklaras av skillnader i förekomsten av kända riskfaktorer [7]. Samma studie visade också att de riskfaktorer som har störst påverkan på ett lands frekvens av förtidsbörd är att vara förstföderska eller att bära på en pojke. Förklaringen är att även om den individuella riskökningen är liten för dessa riskfaktorer är de så vanliga att de får ett stort genomslag på förtidsbördsfrekvensen på befolkningsnivå. Det innebär också att om man på något sätt skulle kunna förstå och dessutom modifiera den biologiska process som dessa riskfaktorer verkar genom skulle det ha en stor påverkan på frekvensen av förtidsbörd.

Orsaker till förtidsbörd – ett syndrom av syndrom

Även om det har gjorts framsteg de senaste decennierna har vi fortfarande bara begränsad kunskap om exakt vilka mekanismer som initierar förlossning i fullgången tid. En bidragande orsak är att vi har begränsad tillgång till adekvata djurmodeller. Förlossningsstarten är mycket noggrant biologiskt reglerad eftersom ett fullgånget barn når en storlek som utnyttjar i princip hela det utrymme som förlossningskanalen kan erbjuda. Detta kallas det obstetriska dilemmat. Det innebär att förlossningen måste börja innan barnet blir så stort att det inte kan komma ut. Ur ett evolutionärt perspektiv är det en synnerligen viktig mekanism för att säkerställa att både mor och barn ska överleva förlossningen [8].

Man kan se spontan förtidsbörd som något som inte är påtagligt annorlunda än förlossning i fullgången tid. Det gäller speciellt förlossningar mellan 34 och 37 graviditetsveckor, som utgör majoriteten av all förtidsbörd. Man kan också se spontan förtidsbörd som ett spektrum av olika orsaker [9]. Ju tidigare förlossningen startar, desto mer sannolikt är det att någon annan orsak ligger bakom än den normala förlossningsprocessen. 

Det finns en tydlig genetisk komponent i spontan förtidsbörd, och man uppskattar att ärftliga faktorer är involverade i omkring 25–30 procent av fallen. Under 2017 publicerades den första studien som kunde visa olika vanliga genvariationer som är kopplade till graviditetslängd i allmänhet och förtidsbörd i synnerhet [10]. Förutom ärftliga faktorer finns det många olika orsaker till förtidsbörd. Många av dessa orsaker är komplexa tillstånd som tillsammans utgör syndrom. 

Den dominerande hypotesen är att en stor del av spontan förtidsbörd orsakas av uppåtstigande bakterier från slidan via livmodertappen till livmoderhålan [9]. Efter passage genom hinnorna kan bakterierna infektera fostervattnet och fostret (Figur 3) [11]. Andra spridningsvägar är också möjliga, t ex via mammans blod. Infektionen orsakar en inflammation i livmoderhålan, som i sin tur aktiverar kontraktion av livmodermuskeln, fosterhinnorna brister och förlossningen startar. En del av de bakterier man kan identifiera i fostervatten vid hotande förtidsbörd tycks ha sitt ursprung i munhålan. 

På senare år har man också funnit att intrauterin inflammation kan orsakas av endogena mediatorer från skadad graviditetsvävnad (Figur 4). Histologisk korioamnit kan orsakas av både bakterier och endogena mediatorer [12]. Det innebär att histologisk korioamnit inte nödvändighetvis ska tolkas som en infektion. Ju närmare fullgången tid förlossningen sker, ­desto vanligare är det att histologisk korioamnit är orsakad av icke-infektiösa mekanismer. 

Även mekaniska orsaker kan ligga bakom en förtidig förlossningsstart. Exempel på det är livmodermissbildningar och myom i livmodermuskulaturen, som båda är kända riskfaktorer för förtidsbörd. Dessutom är flerbörd en stark riskfaktor för spontan förtidsbörd, en orsak är att livmoderväggen då sträcks ut och stimuleras mer, vilket kan resultera i förtidiga värkar eller vattenavgång [9]. 

Konsekvenser för barnet och familjen 

Neonatalvården har utvecklats mycket under de senaste decennierna. Den medicinska och tekniska utvecklingen, tillsammans med nya vårdstrategier, har medfört förbättrad prognos för barn som är för tidigt födda. De medicinska framstegen utgörs bl a av att en högre andel kvinnor erhåller antenatala kortikosteroider samt förbättrad nutrition under nyföddhetsperioden, behandling av andningsstörningar med surfaktant och förbättrad assisterad ventilation. 

Framsteg har även nåtts genom centralisering av vården, vård hud mot hud och att vården i dag utformas ur ett familjeperspektiv. Detta innebär att föräldrarna deltar aktivt i vården med utgångspunkt från barnets behov. Det stärker också bindningen mellan föräldrarna och barnet. 

Under de senaste 10 åren har neonatalvården också förändrats genom införande av sjukhusassisterad hemvård under den sista delen av vårdperioden [13]. Vårdformen innebär att föräldrarna tar ett större ansvar för sitt barn inför den definitiva utskrivningen samtidigt som den slutna neonatalvården avlastas och vårdkostnaderna minskar.  

Uppgifter i Svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) visar att de flesta barn som föds för tidigt överlever och blir friska. De visar också att överlevnaden vid de allra tidigaste graviditetsveckorna ökar [14]. Under perioden 2013–2017 var överlevnaden drygt 50 procent för de barn som fötts levande i graviditetsvecka 22 (50 av 94 som tagits in på neonatalavdelning) och 64 procent i graviditetsvecka 23 (141 av 221 som tagits in på neonatalavdelning) [15]. Motsvarande siffror för förlossning tidigare än vecka 28 var 81 procent (1 558 av 1 877 levande födda som tagits in på neonatalavdelning) [15], mellan 28 och 31 veckor 97 procent (3 460 av 3 355) och mellan 32 och 36 veckor 99 procent (17 133 av 17 255). 

Sammanlagt vårdades under perioden 2013–2017 31 720 för tidigt födda barn på neonatalavdelning i Sverige [15]. För tidigt födda barn har ökad risk för funktionshinder kopplade till hjärnans, andningsorganens och hjärt–kärlsystemets utveckling. En majoritet av dessa barn uppvisar dock endast en lätt funktionsvariation, vilken ändå kan påverka vardagen för både barnen och deras familjer [16, 17].

I världen som helhet föds varje år ungefär 15 miljoner barn för tidigt [18, 19]. Internationellt sett är förtidsbörd den vanligaste orsaken till neonatal död och död före 5 års ålder. Det dör ungefär lika många barn i världen av förtidsbörd bland dem som föds tidigare än 28 veckor, mellan 28 och 31 veckor och mellan 32 och 36 veckor (Figur 5). Orsaken är att det föds så många fler i de högre graviditetsveckorna, även om den individuella risken är påtagligt mindre. När det gäller konsekvenserna i ett globalt perspektiv av att vara född för tidigt är det nästan 10 gånger fler barn födda mellan vecka 32 och 36 än före vecka 28 som har ett kvarstående neurologiskt funktionshinder.

Merkostnad för samhället

I avsaknad av en hälsoekonomisk kostnadsberäkning avseende förtidsbörd i Sverige har vi med hjälp av underlag från Storbritannien räknat ut att merkostnaden för det svenska samhället uppgår till 1,8 miljarder kronor årligen [20]. Kostnaderna är beräknade på data från 2006 och köpkraftsjusterade till 2019 med ett index (https://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/) som dessutom tar hänsyn till skillnader mellan länder. 

Däremot har vi inte kunnat justera för kostnadsskillnader inom själva förlossnings- och nyföddhetsvården. Dessa beräkningar är gjorda på kostnader för barn som lever 28 dagar efter förlossningen och innefattar kostnadsökningen jämfört med barn som är födda i fullgången tid (efter 37 graviditetsveckor) fram till dess att de fyllt 18 år. 

De individuella kostnaderna är störst för barn födda tidigare än 28 graviditetsveckor: 1,4 miljoner kronor/barn jämfört med 418 000 kronor/barn födda mellan 28 och 37 graviditetsveckor. Eftersom det är vanligare att födas mellan 28 och 37 veckor utgör dessa barn den största delen av den totala kostnaden; totalt drygt 1,4 miljarder kronor jämfört med 340 miljoner kronor för barn födda tidigare än 28 graviditetsveckor. I dessa kostnader är neonatalvård de första 28 dygnen inte inräknad och inte heller vården av de barn som dör inom 28 dagar. Trots detta uppgav man i beräkningarna från Storbritannien att över 90 procent av de totala kostnaderna uppstod inom sjukhusbaserad neonatalvård. 

Jämfört med siffrorna från Storbritannien enligt ovan överlever en större andel av för tidigt födda barn i Sverige i dag, och därför kan kostnaderna vara något underskattade eftersom dessa barn troligen är i större behov av assistans på grund av funktionshinder. 

Vidare beräknades endast kostnader som hamnade inom den offentliga sektorn, där utbildningssektorn utgjorde en mindre del, vilket även detta i svensk kontext skulle kunna utgöra en större post eftersom Sverige har en större utbyggd offentlig sektor. 

Det finns behov av en betydligt mer heltäckande svensk hälsoekonomisk genomgång av förtidsbörd.  

Bättre prognos för barnen

Förtidsbörd är det största perinatala problemet i Sverige och i världen. Samtidigt som frekvensen av förtidsbörd varit relativt stabil i de nordiska länderna de senaste decennierna, har överlevnaden och sjukligheten hos barn som föds för tidigt påtagligt förbättrats. Detta innebär överlag en förbättrad prognos för barn som fötts för tidigt. 

Frekvensen av förtidsbörd har dock inte kunnat minskas. En förklaring är att vi saknar en grundläggande biologisk förståelse för många av graviditetens och förlossningens mekanismer i allmänhet och graviditetskomplikationer i synnerhet.