Tinnitusbehandling tjänar på tvärprofessionella team

Tinnitus är upplevelsen av ljud i frånvaro av yttre stimulering [1]. Det är ett vanligt tillfälligt symtom som de flesta har upplevt. Kliniskt relevant tinnitus däremot varar längre än ett par dagar och försvinner inte spontant. Ljudens karaktär varierar och tenderar att vara högfrekventa pip, brus eller tjut. Stora variationer förekommer, såsom pulserande ljud, lågfrekvent brus, sprakande ljud och ofta en kombination av ljud. Ljudens karaktär har begränsad relevans vid diagnostisering men bör efterfrågas då särskilt ensidig tinnitus samt pulserande tinnitus kan påkalla vidare utredning med magnetkamera [1]. En annan differentialdiagnos är hallucinationer, och patienter med musikhallucinationer kan förekomma i hörselvården. Mer sällsynt är psykoser och rösthallucinationer. 

Den mest förekommande samsjuklighetsproblematiken är olika former av hörselnedsättning och främst sensorineural hörselnedsättning. Tinnitus kan även förekomma i samband med flera andra diagnoser som otoskleros, Ménières sjukdom, plötslig dövhet (sudden­ deafness), vestibulärt schwannom och olika neurologiska sjukdomar. Ljudkänslighet och dess mer uttalade form, hyper­akusi, är också vanligt [2]. Dessutom kan svår tinnitus ofta förekomma i samband med psykiska besvär som depression och ångestproblematik [1]. Sömnbesvär, trötthet och koncentrationssvårigher kan också förekomma och påkalla insatser och vidare utredning. Det finns en form av tinnitus som kallas objektiv tinnitus, vilken kan observeras utifrån. Oftast är objektiv tinnitus godartad men kräver utredning. Vid pulserande objektiv tinnitus bör kärlmissbildning uteslutas. De flesta av patienterna har dock en tinnitus som inte kan observeras eller höras av andra. I vissa fall finns en interaktion med somatiska symtom då ljudets karaktär påverkas av rörelse, exempelvis i käkarna. 

Tinnitus är ett vanligt problem med cirka 10–15 procents punktprevalens i den vuxna befolkningen, och det finns ett klart samband mellan ålder och förekomst. Tinnitus hos barn förekommer men kan vara av tillfällig karaktär. En viktig observation är att en övervägande majoritet av alla som har tinnitus inte besväras i någon större omfattning. En uppskattning är att 2 av 10 upplever stora besvär av tinnitus. Kliniskt kan det vara värdefullt att gradera besvären, då man ofta använder tre grader, där grad I innebär ringa besvär, grad II måttliga och grad III stora besvär, vilket bedöms utifrån hur lätt tinnitus maskeras och uppmärksammas samt i viss mån styrkan [3]. Denna gradering utgår från anamnes, och en kompletterande metod är skattningsskalan THI (Tinnitus handicap inventory) [4]. En viktig observation är att styrkan i sig inte alltid står i relation till besvären. Prognosen är ofta god vad gäller besvären och det förekommer även fall där tinnitus försvinner helt, även om mekanismerna bakom detta fenomen är oklara. En realistisk prognos baserad på longitudinella studier är att besvären och även styrkan kan komma att variera. Det bör dock beaktas att det finns fall där besvären är kontinuerligt svåra under flera år men att dessa utgör en minoritet. 

Orsaker och teorier

Tinnitus involverar både perifera och centrala mekanismer [1]. De perfiera mekanismerna omfattar ska­dor på hörselorganet, främst i form av bortfall av cilier (hårcellers flimmerhår) i samband med exempelvis bullerskador. Teorier om tinnitus perifera orsaker framhåller ökad nervaktivitet, ökad synkronisering mellan nerver eller en oregelbunden nervaktivitet [5]. Dessa ändrade signaler hanteras sedan av hjärnan och tolkas som ljud (tinnitus). 

Flera andra centrala mekanismer har studerats. Kortikal reorganisation, ökad neural förstärkning, ökad aktivitet i hjärnområden relaterade till uppmärksamhet och känslor (till exempel amygdala) samt minskad filtrering av signaler i kokleära kärnor och hjärnstammen har föreslagits som bidragande orsaker till tinnitus. Studier med PET har dokumenterat en central represention av tinnitus, exempelvis genom att tillfälligt tysta tinnitus med lokalbedövning [6]. 

Andra faktorer har studerats i tinnitusforskningen. Ett exempel är genetiska faktorer, vilka har ett samband med ärftlig hörselnedsättning samt psykisk sjukdom. Det är dock oklart om tinnitus i sig är ärftligt eller något som alla kan drabbas av givet vissa förutsättningar [7]. Könsskillnader har studerats, men utöver möjliga skillnader i upplevelsen är inte tinnitus ett problem med klara könsskillnader vad gäller förekomst och prognos. 

Utöver teorier om tinnitus uppkomst finns det teorier om besvärsutveckling som betonar psykologiska mekanismer. Flera andra teorier har föreslagits och studerats, exempelvis stress–sårbarhetsmodellen. Det är dock Jastreboffs och Hazells neurofysiologiska modell [8] samt kognitiva och beteendeinriktade modeller [9] som har fått störst spridning och visst stöd i forskning. Den förstnämnda bygger i korthet på klassisk betingning och att tinnitusljuden associeras med negativa emotionella reaktioner. Autonoma nervsystemet, limbiska systemet samt kortikala områden involverade i hörsel, minne och uppmärksamhet finns med i modellen. De mer psykologiskt inriktade modellerna motsäger inte betydelsen av klassisk betingning men framhåller även betydelsen av tankar kring tinnitus, konsekvensinlärning och undvikanden [9]. Betydelsen av arbetsminne och tinnitusljudens påverkan på kognition har lyfts fram som en del av en kognitiv modell [9]. Det finns dessutom en psykologisk teori som baseras på acceptansbegreppet, vilken främst används i behandling [10]. 

Sammanfattningsvis är tinnitus ett heterogent problem vad gäller såväl utlösande orsaker som besvär. Sannolikt finns undergrupper och så kallade modererande faktorer som förklarar skillnader mellan patienter [11]. 

Primär handläggning

Tinnitus är ett symtom som bör uppmärksammas [12]. I Fakta 1 presenteras kortfattat primär handläggning av patienter med tinnitus. De flesta patienter tar upp tinnitus i samband med besök vid primärvården, och där kan läkaren remittera till hörselvården eller behålla patienten i primärvården. En del patienter söker sig dock direkt till hörselvården. Före besök i vården samt även efteråt söker många patienter information på internet, vilket kan leda till frågor. Hörselskadades riksförbund har information på internet, en broschyr samt en stödlinje som tar emot frågor.

Behandlingar med och utan evidens

En stor mängd behandlingar har utvecklats och prövats för tinnitus och tinnitusbesvär [1]. Dessa kan delas in i botande behandlingar och lindrande behandlingar. De första har främst att göra med insatser som åtgärdar en underliggande diagnos. Det finns ingen etablerad botande behandling som gäller generell tinnitus och vars effekt är långvarig. Flera läkemedel har prövats, exempelvis antidepressiva. Dessa kan vara verksamma vid samtidig depression och ångestproblematik men saknar tillräckligt stöd vad gäller tinnitus som enskild indikation. Det finns även läkemedel som direkt eller indirekt kan leda till tinnitus via hörselnedsättning [1], exempelvis vissa cytostatika samt äldre antibiotika, men även förvärra tinnitus (hög dos av salicylsyra), vilket medför att en generell översyn av läkemedelsbehandlingar bör genomföras. Överlag har läkemedel en begränsad roll i tinnitusbehandling men kan vara indikerade för andra relaterade tillstånd. I detta sammanhang bör även komplementär medicin nämnas med flera preparat som presenteras som tinnitusbehandling utanför den reguljära vården. Ett exempel är ginkgo biloba. Dessa har ingen säkerställd effekt, men vården bör fråga om dessa då de kan interagera med läkemedel. Kirurgiska insatser är sällan indikerade vid tinnitus, med undantag för tillstånd som vestibulärt schwannom. Att skära av hörselnerven är inte aktuellt. Vid grav hörselnedsättning och dövhet kan kokleära implantat ibland leda till ändrad tinnitus, och för en andel patienter försvinner tinnitus helt när implantatet är på [13]. I den reguljära vården opereras inte tinnituspatienter med kokleära implantat om hörseln är normal eller måttligt nedsatt. 

En vanlig behandling är att introducera ljudberikning med hjälp av hörapparat eller andra ljudalstrare, exempelvis smarttelefon-appar. Vid hörselnedsättning kan hörapparater hjälpa, men det är viktigt att inte överskatta möjligheten att lindra tinnitus då det för enstaka patienter kan få motsatt effekt [14]. Överlag bör hörapparat rekommenderas vid hörselnedsättning, och om möjligt öppna insatser då ocklusionseffekten i vissa fall kan leda till ökad upplevelse av tinnitus. Det finns ingen motsättning i att kombinera ljudberikning med andra insatser, men ett generellt råd är att inte försöka dränka tinnitusljudet utan snarare kamouflera tinnitus med hjälp av omgivningsljud, musik eller naturljud. 

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den behandlingsform som har starkast stöd i forskningen vad gäller lindring av tinnitusbesvär [15]. I korthet omfattar KBT för tinnitus en kartläggning av besvär, en förklaringsmodell, arbete med tankar och tillämpad avslappning [16]. Behandling av förknippade problem som insomni, ljudkänslighet och hörselproblem kan ingå, samt i en del versioner exponeringsövningar samt övningar i syfte att öka acceptans. Behandlingen varar oftast 8–10 veckor och innefattar hemuppgifter att öva mellan behandlingsträffarna. Både individuell och gruppbehandling har prövats. Flera studier har även visat att internetförmedlad KBT i självhjälpsformat har goda effekter [17]. Vår rekommendation är att KBT ges i ett tvärprofessionellt sammanhang vid hörselklinik, även om remittering till extern KBT-behandlare kan vara en lösning. 

Situationen i Sverige

För personer med tinnitus i Sverige finns det i dag relativt få behandlingsalternativ, och det råder exempelvis brist på kliniker med KBT-kompetens som arbetar med tinnitus. Situationen är densamma i många länder [12]. Dessutom är specialiserade team som arbetar med tinnitus sällsynta. Regionala vårdprogram har tidigare utvecklats, men det finns inga nationella riktlinjer från Socialstyrelsen vad gäller bedömning och behandling av tinnitus. Detta skulle vara önskvärt, då obehandlad tinnitus utgör en omfattande samhälls­ekonomisk kostnad och lidande [18]. 

Stegvis vård och team

I Östergötland har vi valt att organisera tinnitusverksamheten i form av ett tinnitusteam vid öronkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. I teamet ingår kurator, audionomer, läkare, psykolog, hörselpedagog och hjälpmedelsingenjör. Det första steget är tinnitusbedömning och därefter frågeformulär med THI samt en screening av ångest och nedstämdhet med skattningsskalan HADS (Hospital anxiety and depression scale) [19]. Om det inte finns några hinder bjuds patienter från hela regionen in till en gemensam informationsträff som inkluderar frågestund med hela teamet. Ungefär 120–140 patienter per år går igenom tinnitusinformation. En månad efter informationstillfället får patienterna fylla i enkäterna igen samt uttrycka önskemål om vidare hjälp. En andel (cirka 20 patienter per år) går vidare till gruppbehandling, vilken utgår från KBT. En del patienter går dessutom vidare till andra insats, exempelvis vidare hörselutredning och hörapparatutprovning. Processen fram till uppföljning har dokumenterats och visar på en liten säkerställd minskning av besvär efter informationstillfället [20]. Modellen illustreras i Figur 1. 

Vårdmodellen har nu existerat i mer än 15 år och fler än 1 500 patienter har gått igenom tinnitusinformation, vilket kortar köer samt frigör resurser. Överlag har informationen fått goda utvärderingar. Fördelen med teamverksamheten är att olika kompetenser kompletterar varandra och att värdefull läkartid kan reserveras för dem med svårare problematik samt komplicerad samsjuklighet.