Blodförsörjning vid katastrofer – en nationell beredskap behövs

Det är konstaterat i flera utredningar att kris- och katastrofberedskap i hälso- och sjukvården behöver förstärkas och samordnas [1-3]. Kris- och katastrofscenarier omfattar stora olyckor, terrorangrepp, brand, utbrott av smitta och i yttersta fall krig med avstängning av hela eller delar av landet. Förutom prioritering av de direkta vårdinsatserna inom kirurgi, intensivvård och andra relevanta enheter måste det också finnas en planering för hela den akuta vårdkedjan: blodförsörjning, röntgen, laboratoriediagnostik, transporter, läkemedels- och materialtillgång, kommunikation och information mellan enheter, sjukhus och regioner. Här diskuteras blodförsörjning vid kriser och katastrofer.

Beredskap inom blodverksamheterna

Det finns 26 blodverksamheter i sex sjukvårdsre­gi­oner i Sverige. Swedish Blood Alliance (Sweba), med representation från universitetssjukhusen i Sverige, är en underorganisation till European Blood Alliance (EBA) och verkar för nationellt samarbete mellan regionerna [4].

Efter terrorattentaten i Paris 2015 och i Bryssel 2016 och knivdådet i Trollhättan 2015 genomförde Sweba en enkät till blodverksamheterna. Frågorna rörde katastrofplan, larmvägar, blodlager, deltagande i övningar och beredskap att kunna ta hand om blodgivare samt att identifiera särskilt kritiska områden.

Larm till blodverksamheten kommer oftast via telefon från akutmottagningen på sjukhuset och hos några (4 av 26) via tjänsteman i beredskap. I katastrofplanerna ingår primärt en bedömning av lokalt blodlager samt att man ska kunna beställa blod från andra blodverksamheter vid brist lokalt. Ofta saknas information till blodverksamheterna om vart de skadade patienterna transporterats, vilket gör att det finns en risk för att man vid larm beställer blod från de sjukhus dit de svårast skadade patienterna transporterats. 17 av 26 blodverksamheter deltar någon gång i katastrofövningar; majoriteten mer sällan än vartannat år och endast en verksamhet anger att de har deltagit i en regionövergripande övning. 14 av 17 blodverksamheter har enbart deltagit i övningar med telefonlarm, som oftast är begränsade till en inventering av blodlager och att telefonlistor till personal är uppdaterade. 9 av 26 har en dokumenterad beredskapsplan för att tappa blodgivare och 4 har ett färdigt informationsmaterial till sina blodgivare i händelse av katastrof (Fakta 1).

Även vid normal sjukvårdsaktivitet är det en stor efterfrågan på det som benämns akutblod, erytrocyter av blodgrupp O RhD-negativ, till bloddepåer på operations- och akutavdelningar, mindre sjukhus och privata sjukhus samt ett ökande behov till helikoptrar och ambulanser. Det är bara 6 procent av blodgivarna som har blodgrupp O RhD-negativ vilket gör att det finns en begränsad tillgång som måste prioriteras (Figur 1). I akuta lägen med många skadade är det mycket väsentligt att ha en rutin för säker identitetsmärkning, och att man så snart som möjligt gör blodgrupperingar för att kunna använda blod från alla blodgrupper.

Kliniskt perspektiv på behov av akut blodtillgång

Majoriteten av de som dör på grund av trauma dör prehospitalt eller snart efter ankomsten till sjukhuset [6-8], och en av de främsta dödsorsakerna hos dessa patienter är blödning [7-9]. Den massivt blödande patienten behöver blod så snart som möjligt: varje minut påverkar mortaliteten [10, 11]. I Sverige är mediantiden 54 minuter innan en traumapatient når sjukhuset, men variationen, beroende på olika förutsättningar runt om i landet, är stor [12].

Studier visar att prehospital behandling med blodprodukter medför en sänkt mortalitet [11, 13, 14]. I några regioner (Väst­ra Götaland, Värmland, Jämtland–Härjedalen, Uppsala, Dalarna, och Västerbotten) har prehospitala blodprodukter införts på hittills sex ambulanshelikoptrar och på en läkarbil i Göteborg, men i större delen av landet är de ännu inte tillgängliga.

En större blödning leder till otillräcklig syresättning av vävnaden, vilket i sin tur orsakar en »syre­skuld« [15]. Syreskulden är ett resultat av anaerob metabolism och ger i slutändan celldöd på grund av syre­brist. Nivån på syreskulden kan därmed kopplas till graden av blödningschock som patienten befinner sig i och även till komplikationerna som patienten drabbas av på grund av blödningen [16-20]. Intravenösa klara vätskor, som i brist på blodprodukter används för att hålla uppe den cirkulerande volymen, har en negativ effekt på koagulation [20, 21].

En balanserad ersättning av blödning med erytrocyter, plasma och trombocyter medför minskad mortalitet [22, 23]. Ett sätt att behålla den balansen är att använda sig av helblod, som innehåller alla blodfaktorer i en enhet. Det underlättar hanteringen prehospitalt eller i situationer med begränsade resurser. Utspädning med näringslösningar i blodkomponenter är större än i helblod. Det bidrar sannolikt till det sänkta behovet av blodprodukter när man resusciterar med hjälp av helblod i stället för blodprodukter [25].

Det är svårt att förutse blodbehovet vid en händelse med många skadade eftersom skadepanoramat kan se så olika ut, men baserat på internationella erfarenhe­ter kan uppskattningar göras. Erfarenheter från terroristattacker genomförda med sprängningar i Israel har visat att 16 procent av de skadade behövde blodprodukter och att 73 procent av blodet som administrerades under det första dygnet gavs under de första två timmarna efter ankomst till sjukhus [26]. Under åren 2000–2005 genomfördes många terrorattentat i Israel, och man har uppskattat blodbehovet till cirka 1,3 enheter erytrocyter per skadad och bland måttligt till svårt skadade till 6,7 enheter erytrocyter [27].

Vid terrorattackerna i Paris 2015, som bestod av sprängningar och skjutningar, uppgick behovet av erytro­cyter till 4,8 enheter per patient [28]. Efter Nice-attentatet 2016, då en lastbil körde över människor, användes 3,7 enheter erytrocyter per patient [28]. Majoriteten av de som inte överlevde i dessa attentat dog av blödningar före ankomst till sjukhus.

I en hypotetisk buss- eller tågolycka i norra Sveriges inland, med långa avstånd mellan sjukhus, så skulle vi kunna ha 25 skadade, varav 4 svårt skadade, motsvarande de 16 procent som behövde blodprodukter i studien ovan [26]. Om de svårt skadade behöver 6,7 enheter erytrocyter var skulle det innebära att ungefär 27 enheter erytrocyter behövs inom de första timmarna. I norra Sverige är en transporttid på två timmar till sjukhus inte ovanlig. Att få ut blodprodukter prehospitalt blir avgörande för att kunna rädda de 4 svårt skadade patienterna i vårt scenario.

Vi kan tillämpa motsvarande siffror på ett annat scenario, en terroristattack i Stockholms tunnelbana, där man med en konservativ bedömning skulle ha 150 skadade varav 24 (16 procent) svårt skadade och i behov av blodprodukter. I Stockholm finns det många ambulanser som kan mobiliseras vid en stor händelse. Om skadeplatsen är säkrad av polisen, och ambulans­personal kan börja arbeta tidigt, bör de 24 svårt skadade kunna vara på sjukhus inom en timme; dock har varje minut utan blodprodukter hos den blödande patienten en negativ inverkan på mortaliteten. Det blod som dessa 24 personer skulle behöva få inom två timmar är 161 enheter erytrocyter, motsvarande mängd plasma och cirka 40 trombocytenheter. Genom att helblod används kan det totala blodbehovet minskas [25].

De här två exemplen är möjliga scenarier baserade på osäkra antaganden, men genom att tillämpa erfarenheter från andra händelser kan vi göra en uppskattning av vilka transfusionsbehov som kan förutses vid olika skadesituationer. Exemplen illustrerar också det potentiella behovet av att kunna behandla med blodprodukter prehospitalt, men det behöver utvärderas i studier i Sverige.

Blodförsörjning inom försvarsmedicin

Krigstraumatologi är sjukvård där blod krävs på slagfältet, vid initialt omhändertagande med efterföljande primär kirurgi. Därefter kommer ett behov vid sekundär kirurgi. Överlevnad är associerad till tid tills blodprodukter och kirurgi används [11]. Blodtransfusion är den vanligaste behandlingen vid skador (26,4 procent), och den vanligaste dia­gnostiska åtgärden är  röntgenundersökning (80 procent) [29]. På det brittiska fältsjukhuset Camp Bastion i Afghanistan är överlevnaden 99,6 procent (baserat på 6 386 patienter) för en brittisk soldat som når sjukhuset levande. Överlevnaden för de som har ett massivt transfusionsbehov var 84 procent (1 010 av 13 547 patienter), vilket även inkluderade andra patienter än brittiska soldater [30].

När det gäller utlandsuppdrag för svenska styrkor  – för närvarande till svenska styrkor i Mali – krävs leverans av blodprodukter från svenska civila blodcentraler med en transportlogistik som ofta är komplicerad. Försvarsmakten har under 2020 ansökt om ett blodcentralstillstånd med uppgift att säkerställa blod till Försvarsmakten och att kunna tappa blod inom ett program för »ambulerande blodbank«. Syftet är att kunna öka blodtillgången vid masskadehändelser och kunna behandla med trombocyter, vilket är viktigt för hemostas vid blödningar [31]. I slutet av 2020 har Försvarsmakten mer än 500 godkända bloddonatorer, med planerad utökning av ca 240 varje år. I militär sjukvård är frystorkad plasma väsentlig, en blodprodukt med lång hållbarhet som inte kräver kylkedjor. Med ökad efterfrågan har det blivit en bristprodukt [31]. Både civila och militära studier visar att tidig behandling med plasma och trombocyter medför mind­re blödning [13, 14, 25].

Blodförsörjning ingår i Totalförsvaret, definierat som samverkan mellan civilt och militärt försvar, där Försvarsmakten anger sitt behov via militärregion­läkarna till regionerna [1]. Regionerna ska ansvara för att det är möjligt att öka blodtillgången i katastroflägen genom att garantera tillgång till det material som krävs: kylar/frysar, tappningsutrustning, laboratorietest samt beredskapsplaner för ökad tappning.

Många länder har egen militär blodcentral. Den franska militära blodcentralen har även som uppdrag att odla och framställa humanhud för transplantation vid brännskador samt att samla stamceller för behandling vid nukleära skador. Den svenska försvarsmakten har samarbeten med andra länder bland annat genom deltagande i NATO Blood Panel, som verkar för ett uniformt militärt blodförsörjningsregelverk. Försvarsmakten följer EU-direktiv och de svenska blodföreskrifterna samt Natos rekommendationer så att fullständigt värdlandsstöd kan ges både i verkliga situationer och vid övningar.

Diskussion

Det saknas en gemensam nationell beredskapsplanering för blod vid kris- och katastrofhändelser. Lokala lager av blod och kritiskt material är dimensionerade efter normal blodåtgång på varje sjukhus. Förvaring av blodprodukter kräver kylar och frysar samt temperaturmonitorering, så logistiken vid transporter kan vara komplicerad. Förvaringstider är begränsade vilket gör att alternativa blodprodukter med längre hållbarhet behöver utvärderas och göras tillgängliga. Det gäller till exempel frysta trombocyter [33] och frystorkad plasma [34]. Det är särskilt viktigt för sjukhus i norra Sveriges inland, där avstånden är långa, och på Gotland med osäkra transporter, där man normalt har små lager av blodprodukter.

Frystorkad plasma produceras i dag bara i Frankrike och Tyskland, primärt för militär sjukvård, men den har även börjat användas civilt [34]. Det har medfört att det ofta uppkommer bristsituationer. I ett nor­diskt gemensamt försvarsmedicinskt samarbete är det identifierat som strategiskt viktigt med egen produktion av frystorkad plasma.

Vid ett akut ökat behov av blod är det önskvärt att åtminstone några regioner har en rutin för att kunna leverera helblod. Det innehåller alla blodfaktorer och kan användas direkt efter blodtypning och virustestning. Prehospitalt helblod används i dag i några få regioner. Det pågår studier av prehospital resuscitering vid stora blödningar, bland annat vid ambulanshelikoptern i Västra Götalandsregionen.

En god beredskapsplanering förutsätter kunskap, tydlig ansvarsfördelning och dokumenterade planer som regelbundet uppdateras och övas. Det behövs en nationell styrning för att logistik av beredskapslager ska vara möjlig. Ansvar för planering och logistik kan ligga på relevant myndighet och samordnas via Försvarsmaktens blodcentral eller en civil blodcentral. En nationell beredskapsplan för att snabbt kunna öka blodtillgången vid stora akuta behov bör implementeras.