Anemi hos kritiskt sjuka patienter som vårdas inom intensivvård är vanligt. Orsaken kan vara blödning, blodförlust via frekventa provtagningar eller utspädning med vätsketerapi. Andra bidragande orsaker är inflammation med bland annat påverkad järnmetabolism, benmärgspåverkan, tillstånd med hemolys, störd erytropoetinproduktion och läkemedelsinteraktioner [1, 2]. 

Anemi är kopplat till sämre utfall, men det finns ökande evidens för att blodtransfusioner i sig kan vara kopplade till ökad morbiditet och mortalitet vid kritisk sjukdom [2]. Moderna riktlinjer baserade på flera randomiserade studier förespråkar restriktiv användning av erytrocyttransfusioner vid anemi inom intensivvård, tydande på att det generellt är farligare med erytrocyttransfusion än med lindrig anemi. De flesta studier har undersökt en restriktiv (transfundera erytrocyter om Hb <70–80 g/l) jämfört med en liberal (transfundera om Hb <90–100 g/l) strategi. En av de första viktiga studier inom intensivvård som gjorts på detta tema var TRICC-studien (Transfusion require­ments in critical care) [3]. Studien, som publicerades 1999, fann inga vinster med att bibehålla Hb >100 g/l jämfört med >70 g/l. Sedan dess har det skett en utveckling av blodprodukter och av vår kunskap om risker med transfusioner.

Syftet med en erytocyttransfusion är att optimera syrgasleverans till kroppens organ. För att värdera syrgasleverans kan vi mäta arteriell syremättnad, hjärtminutvolym eller centralvenös saturation, laktat och möjligen också mikrocirkulation med mindre validerade metoder som undersöker syresättning i vävnader [4]. Ibland är det uppenbart att vi behöver transfundera, till exempel vid massiv blödning. Men hur gör vi med patienten med septisk chock och tidigare hjärtinfarkt med ett Hb på 78 g/l då? Vad finns för risk och nytta med att ge denna patient en erytrocyt­transfusion? Studier av mikrocirkulation vid sepsis har visat att erytrocyttransfusion inte ens säkert förbättrar syresättningen i vävnader [5]. Även om leukocytreduktion i erytrocytkoncentrat numera är standard [6] vet vi att erytrocyttransfusioner kan vara skadliga. Komplikationer innefattar effekter på immunsystemet, infektioner, hemolytiska reaktioner, akut lungskada och lungödem [7]. 

Om man ska transfundera en kritiskt sjuk patient bör man beakta patientens aktuella tillstånd, underliggande sjukdomar och potentiella transfusionskomplikationer.  Att enbart förlita sig på en Hb-nivå för beslut om transfusion kan innebära att man bara tillför patienten en risk utan nytta. Som nämnts är många studier designade just för att låta Hb-nivå styra val av att transfundera eller inte, men med tanke på hur heterogena och komplexa våra intensivvårdspatienter är och hur varierande studieresultaten är (se nedan) så är det fortfarande viktigt att individualisera besluten om att transfundera erytrocyter eller ej. Önskvärt vore nya parametrar, eller validerade algoritmer av redan befintliga parametrar såsom laktat, centralvenös syremättnad och patientstatus, för beslutsstöd. Denna genomgång gäller framför allt kritiskt sjuka vuxna patienter.

Transfusion vid olika sjukdomstillstånd

Sepsis

Intensivvårdsmedicin spänner över ett brett och heterogent sjukdomspanorama, men en vanlig patientkategori är kritiskt sjuka patienter med sepsis. Erytro­cyttransfusioner till sepsispatienter är förhållandevis välstuderade och har varit en del av »Surviving sepsis campaign guidelines« sedan dessa publicerades 2004 [8]. Aktuella rekommendationer är att transfundera vid Hb <70 g/l, men vid en högre transfusionsgräns vid myokardischemi, svår hypoxi och aktiv blödning [9]. Dessa rekommendationer bygger till stor del på TRISS-studien [10], där liberal strategi (hålla Hb >90 g/l) inte ledde till minskad mortalitet jämfört med restriktiv strategi (hålla Hb >70 g/l). I en annan randomiserad kontrollerad studie av onkologiska patienter med septisk chock (TRICOP) visades i stället en överlevnadsfördel vid 90 dagar för gruppen med liberal transfusionsstrategi [11]. Hirano et al inkluderade TRISS, TRICOP samt en subgrupp med sepsis i TRICC  i en systematisk översiktsanalys och fann ingen skillnad i 28-, 30- eller 90-dagarsmortalitet, behov av vasopressorer, mekanisk ventilation eller dialys vid re­striktiv (Hb mål >70 g/l) jämfört med liberal (Hb mål >90–100 g/l) strategi [12]. 

Observationsstudier av erytrocyttransfusion till kritiskt sjuka med sepsis har visat varierande resultat. En metaanalys från 2017 antyder att restriktiv transfusion är säker [13]. Enskilda studier har sett en koppling mellan erytrocyttransfusion och akut njur- eller lungskada [13] och till och med mortalitet [14, 15]. I motsats till detta har vissa studier även visat minskad mortalitet hos patienter som transfunderats [16, 17]. 

Kardiovaskulär sjukdom

Patienter med kardiovaskulär sjukdom är ofta underrepresenterade eller till och med exkluderade ur studier som undersöker blodtransfusioner hos kritiskt sjuka [18]. Sammantaget stödjer den skrala evidens som finns en något mer liberal transfusionsstrategi hos patienter med kardiovaskulär sjukdom [2, 18]. Hos icke-kritiskt sjuka patienter med akut koronart syndrom finns studier från början av 2010-talet som visat på både fördelar för en restriktiv strategi (CRIT-studien [19]) och liberal transfusionsstrategi (MINT pilotstudie; nya studier pågår [20]).

Inom toraxintensivvård anses en restriktiv transfusionsstrategi generellt säker för hjärtopererade patienter [21]; dock finns även här en varierande evidens. Bland flera kan nämnas tre studier av patienter som genomgår elektiv hjärtkirurgi. I TRACS-studien [22] sågs ingen skillnad för att hålla hematokrit ≥24 procent jämfört med ≥30 procent, men en senare analys visade en trend mot ökad risk för kardiogen chock med en restriktiv transfusionsstrategi hos äldre patienter. I TITRe2 [23] noterades en trend mot ökad morbiditet och mortalitet hos patienter som transfunderades vid Hb <75 g/l jämfört med <90 g/l. I TRICS III [24] studerades medel- och högriskpatienter, och det var ingen skillnad mellan att transfundera vid Hb <75 jämfört med en liberal strategi (att hålla Hb >95 g/l intraoperativt och >85 g/l postoperativt).

Neurointensivvård

Inom neurointensivvård finns endast sparsam evidens avseende optimal transfusionsstrategi. Teoretiskt borde blodtransfusion förbättra syrgasleverans till hjärnan genom ökat Hb, men samtidigt ökar blodets viskositet, vilket kan minska blodflödet till små artärer, och det saknas också tydliga bevis för att transfusion till ett högre Hb-värde är fördelaktigt [25, 26].

För traumatisk hjärnskada har vi i Lund länge använt Lund-konceptet [27], som bland annat förordat hög Hb-nivå (Hb >110 g/l). Riktlinjerna har nyligen skruvats mot lägre Hb-gränser baserat på tidigare studier. I en retrospektiv studie av patienter med traumatisk hjärnskada med Glasgow coma scale ≤8 utan blödningschock visades att erytrocyttransfusion ökade risken för multiorgansvikt och död om initialt Hb var >100 g/l [28]. En annan studie inkluderade 200 patienter med traumatisk hjärnskada och undersökte transfusion vid Hb <70 jämfört med <100 g/l och såg ingen skillnad i bland annat 6-månaders neurologiskt utfall och mortalitet. En ökad risk noterades för tromboembolisk sjukdom i gruppen med liberal transfu­sion [29]. En nyligen publicerad retrospektiv studie av neurointensivvårdspatienter undersökte patienter med ischemisk stroke, intrakraniell blödning, sub­arakniodalblödning och traumatisk hjärnskada med Hb-nivåer mellan 70 och 100 g/l. Med matchade kontroller fanns ingen skillnad i mortalitet mellan patienter som fått erytrocyttransfusion och de som inte transfunderats. Dock sågs längre intensivvårds- och (för vissa patientkategorier) längre sjukhusvistelse för de som transfunderats [26]. 

En annan stor patientkategori inom neurointensivvård är patienter med subaraknoidalblödning, med risk för vasospasm med hjärnischemi de närmaste veckorna efter blödning. Inte heller här är evidensen tydlig, men vanligen hålls Hb >80 g/l [30]. Vissa menar att det vid just vasospasm med symtomgivande ischemi kan finnas anledning att använda en mer liberal transfusionsstrategi [31].

Övriga

I en pilotstudie (RELIEVE) undersöktes mekaniskt ventilerade patienter avseende transfusion vid Hb <70 g/l jämfört med Hb <100 g/l utan påvisade skillnader mer än en trend mot lägre mortalitet i den restriktiva transfusionsgruppen [32].  

Också för patienter med allvarliga brännskador talar en studie för restriktivitet. TRIBE-studien randomiserade patienter till att transfunderas för att hålla Hb på antingen 70–80 g/l eller 100–110 g/l [33]. Det var ingen skillnad mellan grupperna för de variabler som undersöktes, till exempel blodburna infektioner, sårläkning och mortalitet.

Vid traumainducerad blödningschock är rekommendationen att återställa cirkulerande blodvolym med blodprodukter. Innan blödningen har stoppats kan naturligtvis inte restriktiv strategi avseende erytro­cyttransfusioner tillämpas. Rådande riktlinjer är i stället att transfundera enligt 4:4:1-konceptet, dvs i kvoten 4 enheter erytrocytkoncentrat, 4 enheter plasma och 1 enhet trombocytkoncentrat (Se gärna SSTH.se: »Hemostas vid allvarlig blödning«.) Detta koncept grundar sig bland annat på PROPPR-studien [34], där man undersökte dels 4:4:1-kvot, men också 8:4:1 (dvs mer erytrocyter). Gruppen som behandlades med 4:4:1 hade bättre hemostas och lägre risk för död på grund av utblödning inom 24 timmar jämfört med 8:4:1-gruppen. När patienten väl har stabiliserats anses restriktivitet för blodtransfusioner gälla även för traumapatienter [35]. 

Ålder på erytrocytkoncentrat

Huruvida åldern på erytrycytkoncentrat har betydelse för hur skadlig transfusionen är har debatterats länge. När erytrocytkoncentrat lagras förändras den metabola och biokemiska miljön, men flera stora intensivvårdsstudier har inte visat någon fördel med blod som lagrats kortare tid jämfört med längre tid (ABLE [36], TRANSFUSE [37]).

Alternativ till transfusion

En enkel åtgärd för att minska onödig blodförlust är att minimera dels antalet blodprov, dels volymen av varje blodprov. De slutna artärtrycksystem som används inom anestesi och intensivvård bidrar till att minimera blodvolym vid provtagning genom att det så kallade slaskröret inte behövs [1].

Behandling med intravenöst järn och erytropoetin har studerats inom intensivvården. I IRONMAN-studien randomiserades kritiskt sjuka patienter med Hb <100 g/l till antingen tidig järninfusion eller placebo. Studien har en del begränsningar, men resultaten visade ingen fördel med järn intravenöst förutom något högre Hb-värde vid hemgång. Intravenöst järn ledde inte till färre blodtransfusioner [38]. I en nyligen publi­cerad genomgång av 6 randomiserade studier av intravenöst järn hos intensivvårdspatienter visades att järninfusion gav högre Hb-värde, men studiepopulationen var för liten för att utesluta en positiv effekt på till exempel transfusionsbehov [39].

Även för erytropoetinbehandling är evidensen mycket svag. Både positiva effekter på mortalitet och ökad risk för till exempel trombos har rapporterats för erytropoetin [40]. För närvarande rekommenderas inte erytropoetin till kritiskt sjuka patienter som behandling av anemi [1].

Sammanfattning

Sammantaget talar rådande evidens för en generellt restriktiv hållning avseende erytrocyttransfusion till den kritiskt sjuka patienten, men det finns många oklarheter för bland andra patienter med akut hjärtinfarkt och hjärnskada. Detta är också i linje med nyligen publicerade europeiska riktlinjer (från European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) som rekommenderar restriktivitet för de flesta patienter inom intensivvård [41]. ESICM förespråkar dock i nuläget liberal transfusion vid akut koronart syndrom och ger inga rekommendationer (i väntan på fler studier) om patienter med bland annat akuta hjärnskador, äldre och patienter med malignitet. 

Vi måste fortsatt individualisera vården och väga risker och vinster med en erytrocyttransfusion till den enskilda patienten. Hb-nivå ger en viss vägledning till behov av erytrocyttransfusion, men hos de komplexa heterogena intensivvårdspatienterna som befinner sig i olika faser av resuscitering, stabilisering och återhämtning behövs fler parametrar som hjälper oss att fatta beslut om och när en patient ska erhålla erytrocyttransfusion.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.