Klamydiafamiljen består av elva bakteriearter, varav tre kan ge sjukdom hos människa. En av dessa arter är Chlamydia trachomatis, som kan indelas i olika genotyper beroende på variationer i yttre membranprotein A (ompA). En grupp av dessa (genotyp A–C) är orsaken till ögonsjukdomen trakom. En annan grupp (genotyp Ba och D–K) orsakar sexuellt överförda infektioner (STI) som allmänt kallas »klamydia«, och en sista grupp (L1–L3) är orsaken till den sexuellt överförda, men ovanliga, sjukdomen lymphogranuloma venereum (LGV). Genotyp A–K angriper epitelceller och framför allt enradigt epitel, medan den invasiva LGV angriper lymfomatoida celler.

Klamydia är den vanligaste sexuellt överförda bakterieinfektionen i världen. Incidensen är i Sverige 32 000–35 000 anmälda fall per år (se Figur 1) [1]. 

Sedan klamydia införlivades i smittskyddslagen 1988 är smittspårning en hörnsten i bekämpningen av klamydiainfektioner och håller hög internationell kvalitet. Det kan noteras att 56–57 procent av de rapporterade fallen är kvinnor och 43–44 procent är män [1]. Några säkra data finns inte om smittrisken vid ett enstaka vaginalt/analt samlag, men de flesta studier anger en smittrisk mellan 10 och 40 procent. Spontan utläkning av infektionen är vanlig; hälften till omkring två tredjedelar kan självläka inom ett år [2, 3]. Detta är också anledningen till smittspårning längre bak i tiden än ett år från indexpatient sällan är meningsfull [4]. En långvarig kvarstående infektion ökar sannolikt risken för tysta salpingiter och efterföljande infertilitet, vilket också kan förklara skillnader i risk för tubarfaktorinfertilitet i studier från 1980-talet respektive 2000-talet, eftersom mer omfattande provtagning med känslig detektion etablerades först på 1990-talet [3, 5-8]. 

Trots omfattande testmöjligheter och väl fungerande smittspårning har inte klamydiaincidensen i Sverige minskat påtagligt, vilket kan bero på att risktagandet (många oskyddade sexuella kontakter) är stort. Samhällskostnaden för provtagning och testning är stor, och internationella studier av screening visar att dess effekt på klamydiaprevalens och förekomst av följdkomplikationer är begränsad och alltmer ifrågasatt [9-11]. I Sverige har vi opportunistisk screening, det vill säga frikostig provtagning, vilket inte ska förväxlas med regelrätt screening där individer kallas för provtagning.

Klamydia är den dominerande orsaken till uretrit och cervicit. Minst hälften av smittade män och en ännu större andel av infekterade kvinnor upplever inga besvär alls. Uretritbesvären hos män yttrar sig ofta som en genomskinlig flytning från urinröret och en måttlig, ibland periodiskt återkommande sveda vid miktion. Symtomen klingar ofta av trots kvarstående infektion. Hos kvinnor är de vanligaste symtomen förändrad flytning (som regel orsakad av den i över en tredjedel av klamydiafallen samtidiga bakteriella vaginosen) [12], mellan- eller kontaktblödningar och miktionssveda. Bakterien, som är en vanlig orsak till salpingit, kan även orsaka ektopisk graviditet och är en ofta förekommande orsak till tubarfaktorinfertilitet. Vid endometrit och salpingit uppträder nedre buksmärtor, som dock kan vara mycket måttliga. En hos kvinnor mycket ovanlig och klinisk förvillande bild är när infektionen sprider sig till bukhålan via äggledare och ger perisplenit och perihepatit (Fitz-Hugh–Curtis syndrom). Klamydia kan vid vaginal förlossning smitta barnet och förorsaka konjunktivit och lunginflammation. Det finns seroepidemiologiska studier som påvisat samband mellan ovarialcancer och tidigare klamydiainfektion [13].  

Män kan få epididymit, som yttrar sig som en ensidig bitestikelsvullnad med lokal ömhet. Infertilitet orsakad av klamydia hos män förekommer sannolikt men är i så fall mycket ovanlig [14].  

Konjunktivit hos vuxna på grund av passiv överföring till ögon från genitalia börjar oftast ensidigt. Påvisad klamydia i svalg är ovanlig, och dess relevans är oklar [15]. Klamydiainfektion i ändtarm är vanligt förekommande, framför allt hos män som har sex med män (MSM) men även hos kvinnor. Den är oftast asymtomatisk, men kan ge proktitsymtom. Det finns indikationer om att klamydia rektalt inte behöver föregås av analsex. Studier utförda på kvinnor från STD/STI-mottagningar visade att 5–19 procent av kvinnor med klamydia, som uppgav att de inte hade haft analsex, hade klamydia enbart rektalt [16, 17]. Auto­inokulation är en tänkbar orsak, men förklarar inte alla fall [18]. Hypotetiskt med stöd från djurstudier har framförts att klamydia i svalg kan förflyttas gastrointestinalt till tjocktarm och ändtarm [19]. Forskningsstudier pågår för att bland annat utvärdera kontamination i samband med provtagning som en delförklaring till tidigare forskningsresultat. Reaktiv artrit förekommer i sällsynta fall, och en klamydia­infektion kan vara en utlösande faktor för kroniska besvär hos genetiskt predisponerade individer (oftast HLA B27-positiva).

LGV ger vid genital infektion ofta besvär i form av solitärt sår och svullna, ibland variga lymfkörtlar med risk för fistelbildning. Inkubationstiden för sår eller papel varierar från 3 dagar till 6 veckor. I västvärlden är den nästan enbart förekommande bland högrisktagande MSM, och symtombilden har bland dessa inte varit lika typisk och för nästan alla fall enbart rektal [20, 21]. De flesta har uttalade proktitsymtom, men det är inte ovanligt att diagnosen missas och fastställs först efter omfattande utredningar. I Sverige har LGV-förekomsten sedan 2006 ökat från enstaka importfall de första åren till endemisk förekomst [22] och uppgår nu till cirka 50 fall årligen.

Även om behandling vid klamydia är effektiv finns forskning för att ta fram vaccin [23], men det tar sannolikt lång tid innan ett fullgott vaccin finns på marknaden och blir en kostnadseffektiv strategi. 

Provtagning och diagnostik

Sedan utbredd diagnostik infördes på 1980-talet sker frikostig testning av alla som haft oskyddade samlag med ny partner det senaste året och av dem med symtom beskrivna ovan. I samband med att klamydia införlivades som allmänfarlig sjukdom i smittskyddslagen 1988 skärptes indikationen för provtagning som ett led i smittspårningen. På STD/STI-mottagningar och bland abortsökande, förstagångsgravida och gravida med ny partner under det senaste året erbjuds som regel alla provtagning. På ungdomsmottagningar erbjuds provtagning frikostigt. Alla som önskar provtagning bör få detta, och samtliga sjukvårdsregioner erbjuder i dag gratis testning för klamydia med ett provtagningskit som skickas till medborgaren och sedan analyseras vid ett sjukhuslaboratorium (1177.se eller klamydia.se). Nationell utvärdering av internetbaserad diagnostik visar att den nu utgör över 20 procent av alla klamydiaprov, att den når män som annars inte skulle provtas och att kvinnor är de som mest använder denna tjänst [24].  Även privata aktörer erbjuder liknande tjänster, men då oftast mot betalning. 

Under 1990-talet ersattes odlingsteknik med nukleinsyraamplifieringstest (NAAT), som polymeraskedjereaktion (PCR) och andra tekniker. Testsy­stemen är i dag automatiserade i hög grad, har hög känslighet och nära 100-procentig specificitet. För att minska risken för falskt negativt resultat på grund av muterade stammar används två genetiska målfragment i många detektionssystem. Det finns även viss risk för kontamination vid provtagning eller på laboratorium. 

Inkubationstiden för ett positivt NAAT efter smittotillfälle är minst en vecka. För män är urinprov, första portionen på 10 ml, tillförlitligt för att fånga uretral klamydia. För kvinnor är slidprov taget av personen själv och endocervixprov tillförlitliga, medan urinprov har lägre sensitivitet. Klamydia i svalget borde rimligen vara vanligt, men klinisk erfarenhet och studier har visat att få positiva NAAT hittas [15, 25]. Hos MSM är det dock ändå rimligt att ta detta prov, inte minst för att nutida testsystem använder kombinerade klamydia- och gonorrétest, och en asymtomatisk svalggonorré kan därmed upptäckas.

Behandling

Antibiotikaresistensutveckling vid klamydia förekommer i praktiken inte. Aktuell sexualpartner där flera oskyddade sexuella kontakter skett med klamydiainfekterad person bör alltid behandlas efter provtagning utan att invänta provsvar. Ett negativt provsvar utesluter inte heller helt klamydiainfektion. Övriga partner behandlas beroende på klinisk bild och provresultat. 

Vid okomplicerad infektion är tablett doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen i en vecka internationellt rekommenderad [26] och bör användas även i Sverige. Effekten är sannolikt bättre med denna dosering vid rektal klamydia och även vid möjlig dubbelinfektion med annan bakterie som till exempel Mycoplasma genitalium. Den tidigare i Sverige använda behandlingen med doxycyklin 200 mg × 1 första dagen och därefter 100 mg × 1 dagligen i ytterligare 8 dagar är effektiv vid klamydia genitalt, men det saknas som nämnt evidens för effekt vid rektal klamydia med denna dosering. 

Vid stark UV-exponering kan behandling med lymecyklin ges. 

Azitromycin har sämre effekt än tetracyklinpreparat vid rektal klamydia. Azitromycin (i synnerhet givet som 1 g i engångsdos) bör undvikas, inte minst på grund av risk för makrolidresistensutveckling vid den vanligt förekommande Mycoplasma genitalium-
infektionen samt vid gonorré. En indikation för att behandla med azitromycin (förlängd kur) är graviditet (efter graviditetsvecka 13), då otillräcklig evidens finns för säkerheten med doxy­cyklin i sen graviditet. Azitromycin interagerar med andra läkemedel (risk för förlängd QTc-tid) som vissa antidepressiva, vilket bör beaktas. Vid komplicerad infektion som salpingit och epididymit krävs kompletterande behandling, och dessa fall bör handläggas av eller i samråd med gynekolog respektive infektionsläkare.

LGV kräver längre behandlingstid än »vanlig« klamydia [20], och dessa fall bör handläggas av eller i samråd med venereolog. 

Både beprövad erfarenhet och studier visar att följsamheten till behandling och smittskyddsföreskrifter är stor i Sverige. Därför avråds från »test of cure« (uppföljningsprov), med undantag för gravida kvinnor och för dem med LGV (se nedan). Det är viktigt att betona för den smittade att man kan vara smittsam i mer än en vecka efter påbörjad antibiotikakur och att man enligt smittskyddslagen (2004:168) inte får utsätta någon för smittrisk. Därför bör den smittade inte ha sexuellt umgänge överhuvudtaget, ens med kondom, under 10 dagar efter påbörjad antibiotikabehandling. Detta gäller förstås både patient och aktuell partner. Dessa förhållningsregler bör även ges skriftligt. I samband med behandling och smittspårning bör vikten av att använda kondom vid nya sexuella kontakter betonas. Det är i flera studier dokumenterat att den som haft klamydia löper större risk att få en ny klamydia­infektion efterföljande år [27].

Uppföljning 

Komplicerade infektioner inklusive LGV bör följas upp med förnyad undersökning och uppföljningsprov cirka 5 veckor efter insatt behandling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.