Den mörka sidan – ADHD vanligt vid substansbruk och kriminalitet

Vuxna och ungdomar med ADHD har en flerfaldigt ökad risk för att utveckla substansbrukssyndrom, det vill säga skadligt bruk eller beroende av alkohol eller droger, jämfört med jämnåriga utan diagnos [1-5]. Inom beroendevården beräknas omkring var femte patient uppfylla kriterierna för ADHD [6-9], och förekomsten är ännu högre inom kriminalvården [10]. Longitudinella studier visar entydigt att ADHD i barndomen är en betydande riskfaktor för att utveckla beroende senare i livet [11, 12].

Denna samsjuklighet har stor klinisk betydelse och är en vanlig orsak till såväl fördröjd diagnos som försvårad behandling [3]. Förloppet blir ofta allvarligare med fler återfall, inläggningar och negativa sociala konsekvenser såsom kriminalitet och sämre livskvalitet [10, 13]. 

Syftet med denna artikel är att översiktligt presentera det aktuella forskningsläget gällande utredning och behandling av ADHD med samtidigt substansbrukssyndrom och vid samtidig kriminalitet.

Utredning vid samsjuklighet

Internationella riktlinjer rekommenderar att alla tonåringar och vuxna i beroende- och kriminalvård aktivt screenas för förekomst av ADHD [14]. Samma screeninginstrument, ASRS (Adult ADHD self-report scale), som används för personer utan substansbrukssyndrom har visat god sensitivitet även vid samsjuklighet [14]. Utredningen vid samtidigt substansbrukssyndrom kräver kompetens och erfarenhet som omfattar båda tillstånden [15], då risken för såväl över- som underdiagnostik av ADHD i annat fall är stor [16]. Symtomen vid bruk av alkohol och droger kan likna dem vid ADHD och omvänt, ADHD-symtom kan slentrianmässigt tillskrivas beroendet, vilket leder till att diagnos och behandling fördröjs [14].

Utredning vid samsjuklighet skiljer sig i övrigt inte metodmässigt från den för personer utan substansbrukssyndrom och bör påbörjas så snart som möjligt, dock inte under pågående substanspåverkan eller abstinens [14]. Att tidigt påbörja vissa utredningsmoment, till exempel anhörigintervju och rekvisition av journaler, medan patienten får hjälp att bli drogfri/nykter kan, enligt författarnas erfarenhet, öka patientens motivation till drogfrihet. Behovet av en drogfri period före utredning måste bedömas individuellt eftersom såväl symtom som funktion påverkas av vilken substanstyp och mängd som intagits samt eventuell akut eller postakut abstinens. 

I anamnesen är det särskilt viktigt att fokusera på nyktra/drogfria perioder, då dessa kan innehålla viktig information om underliggande ADHD-symtom [14]. Anhörigas berättelse är av stor vikt för att närmare belysa barndomsanamnesen, men hos psykosocialt utsatta individer är den inte alltid möjlig att inhämta. Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna (DIVA) [17] är ett bra stöd, men kan ge både falskt negativa och falskt positiva utfall vid samsjuklighet och behöver alltid kompletteras med en noggrann klinisk bedömning och psykiatrisk differentialdiagnostik. En ny DSM-5-anpassad version (DIVA-5) finns tillgänglig på svenska [18]. Både samsjuklighet med annan psykisk sjukdom [13] och sämre allmänintellektuell förmåga [19] har beskrivits vid samtidig förekomst av ADHD och beroende, varför utredningen i denna patientgrupp kan behöva kompletteras med psykologisk testning. 

Behandling vid samsjuklighet

Behandlingen av ADHD bör, precis som vid frånvaro av substansbrukssyndrom, omfatta farmakologisk behandling, psykoedukation samt vid behov kognitivt stöd och/eller kognitiv beteendeterapi (KBT) [3, 14]. 

Farmakologisk behandling. Farmakologisk behandling av ADHD hos personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol och/eller droger är komplex och fortfarande kontroversiell [14]. Då obehandlad ADHD ofta komplicerar och ibland omöjliggör remission av beroendet rekommenderas integrerade behandlingsinsatser för båda tillstånden parallellt [20]. Ofta är det i praktiken lämpligt att påbörja beroendebehandling, som utan fördröjning (och helst vid samma vårdenhet) följs av adekvat farmakologisk behandling av ADHD [14, 21]. 

Studier som undersökt behandling med centralstimulantia av personer med substansbrukssyndrom har ofta visat på mindre effektstorlek, fler biverkningar och sämre följsamhet [21-26]. De senaste åren har dock nya randomiserade studier kunnat visa att hög­re doser metylfenidat (upp till 180 mg/dag) [27] och amfetamin har effekt på såväl ADHD-symtom som drog­användande hos vuxna med ADHD och beroende [15, 27, 28]. Även atomoxetin har i en studie visats ge viss effekt vid samsjuklighet med alkoholberoende [29]. Hypertoni och hjärtklappning är generellt vanliga biverkningar av centralstimulantia. Kardiovaskulär sjukdom kan förekomma redan hos unga personer till följd av intravenöst narkotikabruk samt alkohol- och cannabisberoende [31-33]. Därför bör en noggrann somatisk anamnes, eventuellt kompletterad med EKG och NT-proBNP-analys, övervägas för att identifiera riskpatienter inför behandlingsstart. Misstänkta riskpatienter bör handläggas i samråd med en kardiolog [15]. 

Det finns inget stöd för att adekvat behandling med centralstimulantia skulle öka risken för substansbrukssyndrom [34-36]. Tvärtom kan behandlingen eventuellt skydda mot framtida beroende [35] och spela en avgörande roll för en ökad psykosocial funktionsnivå och livskvalitet [37]. Däremot föreligger en ökad risk för icke-medicinskt bruk av centralstimulantia vid samtidig förekomst av beroende och ADHD [38]. Personer med ADHD och beroendetillstånd bör behandlas med långverkande preparat, till exempel OROS (osmotic release oral system)-metylfenidat och lisdexamfetamin [15], med lägre risk för icke-medicinskt bruk, och/eller atomoxetin, som saknar risk för icke-medicinskt bruk [39, 40].

Icke-farmakologisk behandling. Internationella riktlinjer rekommenderar, trots få studier som undersökt effekterna, multimodal behandling som integrerar läkemedelsbehandling med psykoedukation, psyko­terapeutiska och stödjande insatser för personer med ADHD och beroende [14]. Enstaka studier visar lovande resultat för integrerad behandling, till exempel en randomiserad kontrollerad studie som beskriver bättre resultat vid integrerad KBT för ADHD och beroende jämfört med återfallsprevention [41], medan andra studier visar blandade resultat [42].

Risk för missbruk av ADHD-läkemedel. Begreppet missbruk har kritiserats för att vara vagt och kopplat till stigma. Det syftar i denna text endast på användning av centralstimulerande läkemedel som inte sker enligt läkarordination (engelska: misuse). Sådan användning kan ske i olika syften, exempelvis som självmedicinering för olika typer av psykiska symtom inklusive sådana som vanligen ses vid ADHD, som prestationshöjande medel för personer utan någon funktionsnedsättning eller för rekreationellt bruk i russyfte eller potentiering av alkohol eller övriga narkotika [40].

Samtliga centralstimulerande läkemedel är narkotikaklassade och har en beroendepotential, även om den varierar mellan olika preparat. Läkemedlens farmakokinetik är av stor betydelse, då snabbare tillslag ger starkare upplevelse av rus och merbegär (Figur 1) [43]. Särskilt påtagligt blir detta om läkemedlet intas via näsan eller injiceras, vilket ger en snabb och intensiv effekt helt olik den vid ADHD-behandling. Risken för sådant felaktigt intag skiljer sig mellan olika preparat, där framför allt OROS-metylfenidat genom sin speciella frisättningsmekanism och lisdexamfetamin genom att utgöra en prekursor särskiljer sig som relativt säkra alternativ med fördröjd frisättning.

En amerikansk metaanalys fann att 17 procent av amerikanska högskolestuderande använt centralstimulerande läkemedel utan ordination, eller på andra sätt än ordinerat [44]. Dessa resultat är dock inte direkt överförbara till andra länder med tanke på en mer omfattande förskrivning i USA än i de flesta andra länder. De enstaka studier som gjorts i Europa [38, 45] har också fått fram klart lägre siffror än i USA. Det är än så länge oklart hur utbrett fenomenet med missbruk av centralstimulerande läkemedel är i Sverige, men en epidemiologisk studie visar en punktprevalens på 2,6 procent och en livstidsprevalens omkring 6,1 procent i befolkningen [38]. Faktorer som potentiellt ökar risken för missbruk är ung vuxen ålder, manligt kön, substansbruksproblem, ätstörning samt obehandlade eller underbehandlade ADHD-symtom [38, 40]. Många prevalensstudier riktar sig mot studenter, men missbruk av centralstimulerande läkemedel förekommer naturligtvis även i andra grupper [38]. Även här saknas tillförlitlig statistik, men data från sprututbytesprogram tyder på att ADHD-läkemedel sällan är en huvuddrog bland dem som injicerar droger i Sverige, där i stället illegalt amfetamin och heroin dominerar.

Kriminalitet och ADHD

Majoriteten av individer med ADHD kommer inte att bli dömda för brott, men det finns en ökad risk för anti­social utveckling, framför allt hos barn som förutom ADHD även har en uppförandestörning och tidig debut av substansbruk [10]. Metaanalyser indikerar att en fjärdedel av fängelseintagna av båda könen i Sverige har ADHD [46, 47], vilket innebär att ADHD är 10 gånger vanligare i fängelser än utanför [48]. Drog- och våldsrelaterade brott är vanliga i gruppen som har ADHD, och våldet är ofta oplanerat med impulsiva reaktioner på konflikter eller provokationer. Intagna med ADHD har en tidigare brottsdebut, fler rapporterade våldsincidenter och återfaller oftare och snabbare i kriminalitet efter frigivning [10]. De har dess­utom oftare psykisk sjuklighet som beroende, affektiva syndrom, ångestsyndrom och personlighetssyndrom, framför allt antisocial form, jämfört med andra intagna [46].

Randomiserade kontrollerade prövningar av ADHD-
läkemedel hos personer med ADHD och kriminalitet är sällsynta. En svensk randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad studie med öppen förlängning, genomförd bland vuxna män med ADHD på en svensk högsäkerhetsanstalt, visade att långverkande OROS-metylfenidat effektivt minskade ADHD-symtom och förbättrade funktionsnivån. Behandlingen bedömdes vara säker både på kort (72 mg per dygn i 5 veckor) och längre sikt när läkemedlet dosoptimerades (max 1,2 mg/kg kroppsvikt) under 47 veckor och kombinerades med Kriminalvårdens återfallsförebyggande program [49, 50]. Långtidsuppföljningen tyder på kvarstående förbättringar efter 4 år [51]. En annan svensk studie undersökte effekterna av OROS-metylfenidat hos vuxna män med ADHD, kriminalitet och samtidigt amfetaminberoende under 24 veckor [27]. Efter inställning av centralstimulerande läkemedel (max 180 mg per dygn) strax före frigivning fortsatte studien på en beroendemottagning, där deltagarna förutom läkemedel erhöll KBT-baserad återfallsprevention under de 12 första veckorna. Resultaten visade på minskad återfallsrisk i amfetaminberoende och minskade ADHD-symtom. Två nordiska befolkningsbaserade registerstudier stödjer resultaten från dessa små kliniska prövningar, då de rapporterat minskad kriminalitet under perioder när personerna behandlats med ADHD-läkemedel jämfört med perioder utan dessa läkemedel [52, 53]. 

Efter att inom ett regeringsuppdrag ha prövat en psykopedagogisk kurs, arbetsterapeutiska insatser och manualbaserad KBT-gruppbehandling beslutade Kriminalvården 2016 att rekommendera multimodal behandling av intagna med ADHD [54].

Sammanfattningsvis är ADHD vanligt bland unga och vuxna med substansbrukssyndrom och inom Kriminalvården. Evidensen talar för att screening, utredning och behandling med läkemedel och adekvata psykoedukativa insatser mot ADHD bör ingå vid all beroende- och kriminalvård. Parallellt är det av största vikt att tidigt identifiera och stödja barn med ADHD, skadligt substansbruk och uppförandestörning i syfte att minska risken för beroende och antisocial utveckling. Adekvat, integrerad ADHD-behandling med säkra långtidsverkande centralstimulerande läkemedel innebär ökad chans till bibehållen drogfrihet, förhöjd funktionsnivå och ökad livskvalitet för personer med tidigare eller pågående substansbrukssyndrom.