Fysisk aktivitet kan reducera dyspné vid KOL och lungfibros

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en sjukdom med förändringar i bronker, bronkioler och alveoler och en systemsjukdom där flera organsystem, till exempel skelettmuskulaturen, drabbas [1]. Cirka en halv miljon personer i Sverige, lika många män som kvinnor, har KOL. Luftvägsobstruktionen beror på att luftvägarna faller samman under utandning, vilket medför en ökad mängd luft i lungorna (hyper­inflation). Andningsmedelläget förhöjs därmed och andningsarbetet ökar. Luftvägskompressionen under utandningsfasen ökar när utandningsflödet ökar, exempelvis under ansträngning, vilket innebär att andningsmedelläget höjs ytterligare. Känslan av att inte få luft, dyspné, är starkt relaterad till det höga andningsmedel­läget. Obehagen vid ansträngning innebär att personer med KOL sänker sin fysiska aktivitet och får sämre kondition, muskelfunktion, balans och livskvalitet [1, 2]. 

Det är vanligt med samsjuklighet hos personer med KOL [1]. Enligt en brittisk undersökning i primär­vården hade nästan hälften av patienter med KOL tre eller flera andra diagnoser [3]. Hjärt–kärlsjukdomar och muskeldysfunktion förekommer hos patienter i alla stadier av sjukdomen. Osteoporos, ångest, depression, kognitiv dysfunktion, sömnapné, metabolt syndrom, diabetes typ 2, lungcancer, smärta, fatigue och inkontinens rapporteras också. Fysisk träning leder  till positiva effekter även vid dessa tillstånd. Effekterna av träningsinterventioner är genomgående positiva, och det finns ett samband mellan hög fysisk aktivitetsnivå och lågt antal exacerbationer, vilket stöder behandling med fysisk träning vid KOL [4]. Med tanke på grundsjukdomens svårighetsgrad och samsjuklighet ska träningen individanpassas [5].  

Lungfibros innebär att lungvävnaden omvandlas till bindväv [6], vilket kan visualiseras med högupplösande datortomografi. Mest studerad är idiopatisk lungfibros (IPF). Sjukdomen kan även förekomma vid inflammatoriska systemsjukdomar eller vara orsakad av inhalation av damm, exempelvis från asbest. Lungfibros ger en restriktiv lungfunktionsnedsättning med sänkt total lungkapacitet och nedsatt gasutbyte. De vanligaste symtomen är dyspné och torrhosta [7].  Andfåddheten debuterar vid ansträngning, men uppstår senare även i vila. IPF drabbar oftast män äldre än 60 år, etiologin är okänd och rökning är den vanligaste riskfaktorn. Lungfibros kan vara kombinerat med emfysem, som innebär en ökad risk för pulmonell hypertension. Vid lungfibros som en del i inflammatoriska systemsjukdomar insjuknar man oftare i yngre åldrar. Prevalensen är okänd, men uppskattningsvis har åtminstone 2 000 individer IPF i Sverige [8]. Samsjuklighet är vanlig, exempelvis hjärt–kärlsjukdom, pulmonell hypertension, lungcancer och gastroesofageal refluxsjukdom [9]. Vanliga symtom är fatigue, ångest, depression och viktnedgång [10]. Personer med lungfibros behandlas ofta med antifibrotiska läkemedel [11], vars biverkningar – illamående, diarré och fatigue – påverkar dagligt liv. Detta leder till minskad fysisk aktivitet, nedsatt kondition och försämrad livskvalitet [12]. Fysisk träning ger även positiva effekter på komorbiditeter och symtom. 

Effekter av regelbunden fysisk träning

Personer med KOL som är i en stabil sjukdomsfas kan minska dyspné och förbättra livskvalitet, kondition,  muskelstyrka och balans genom regelbunden fysisk träning [13-17], se Tabell 1. Personer med lungfibros kan minska dyspné och förbättra livskvalitet och kondition genom regelbunden fysisk träning [18-21]. Träningen vid KOL och lungfibros omfattade oftast konditions- och styrketräning på minst måttlig intensitet, 2 till 3 gånger per vecka. Konditionsträningen innebar oftast gång- eller cykelträning,  styrketräningen innebar träning i maskiner, med fria vikter eller gummiband, och balansträningen oftast stående övningar på två eller ett ben. Hos personer med KOL som har en akut exacerbation kan livskvalitet och gångsträcka förbättras samt antalet sjukhusinläggningar minskas om de påbörjar aktiviteter i dagligt liv, lätt styrketräning och senare konditionsträning, i anslutning till exacerbationen [22].

Kontraindikationer för fysisk träning

Det finns kontraindikationer som gör att träningen behöver anpassas. Vid KOL och lungfibros bör blodgasmätning göras om vilosaturationen är ≤92 procent för att utesluta vilohypoxemi och respiratorisk insufficiens [23]. De med ett BMI <22 bör vara i energi­balans innan träning kan påbörjas, och en dietistkontakt bör etableras. Patienterna har en ökad risk för hjärt–kärlsjukdom och de med lungfibros har en ökad risk för pulmonell hypertension, och därför bör individuell riskbedömning göras innan träning kan påbörjas. Personer med KOL har en ökad risk för osteoporos och fyra gånger ökad fallrisk, vilket bör beaktas vid träning [24].

Fysisk träning och läkemedel 

Personer med KOL kan ta kortverkande luftrörsvidgande läkemedel vid behov, till exempel vid träning, och långverkande luftrörsvidgande läkemedel i inhalationsform som underhållsbehandling. Luftvägsförträngningen kan då minimeras och andningsmedelläget sänkas, vilket innebär att träningen kan pågå under längre tid och träningseffekten ökas [25]. 

Personer med lungfibros tar ofta förebyggande läkemedel för att bromsa fibrosutvecklingen (pirfenidon eller nintedanib). Denna behandling kan fortgå under träningen.

Personer med KOL och lungfibros kan ta läkemedel för hjärt–kärlsjukdom eller förebyggande för kardiovaskulära riskfaktorer. 

Diagnosspecifika råd för fysisk träning

Personer med KOL och lungfibros bör få individuellt utformad träning, som baseras på en bedömning av personens hälsostatus, fysiska kapacitet och behov [26], se Tabell 2. Remiss till fysioterapeut rekommenderas så att patienten kan få stöd och kunskap som är nödvändig för att kunna genomföra träningen. Instruktioner om andningsteknik under aktivitet ska ges. Även strategier som påverkar hälsofrämjande beteende är av stor vikt. Syrgasmättnaden måste kontrolleras under träningen. Om den sjunker under 88 procent vid KOL och 85 procent vid fibros rekommenderas träning på lägre intensitet, i intervaller eller endast styrketräning, så att syrgasmättnaden kan behållas på en acceptabel nivå (88–90 procent) [7, 27]. Man bör vara restriktiv med att ge ambulerande syrgas vid båda sjukdomarna, eftersom det inte finns evidens för dess nytta [23, 28]. Personer med lungfibros kan erbjudas träning med extra syrgas om syrgasmättnaden faller (<85 procent). Vid KOL bör styrketräningen omfatta både muskulär styrke- och uthållighetsträning. För träningsovana personer med lung­fibros är det bra att starta med sex veckors träning, då träningstoleransen fastställs. De följande sex veckorna omfattar en progressionsfas och därefter en bibehållandefas.

Bedöma och utvärdera fysisk träning

En bedömning av fysisk aktivitet och kapacitet är viktig för att kunna ge råd om träning, utvärdera aktivitets- och träningsinsatser samt följa personens hälso­status över tid. I Tabell 3 ges exempel på vedertagna mätmetoder. 6-minuters gångtest har hög validitet och reliabilitet och är ett enkelt test för att bedöma fysisk funktion. Vid KOL kan resultatet från testet dessutom förutsäga prognos [29, 30]. En generell rekommendation är att 6-minuters gångtest utförs var  6:e månad vid lungfibros och årligen vid KOL för att följa hälsostatus och prognos, men dessa tidsintervaller bör individanpassas.

Rekommenderad fysisk träning

• Personer med stabil KOL rekommenderas konditions- och styrketräning eller endast styrketräning. Balansträning rekommenderas till dem med behov. Träningen bör vara på minst måttlig intensitet och genomföras minst 3 dagar per vecka. 
• Personer med lungfibros rekommenderas konditions- och styrketräning. Träningen bör vara på minst måttlig intensitet och genomföras minst 3 dagar per vecka.
• Personer med KOL med akut exacerbation rekommenderas dagliga aktiviteter, styrketräning och balans­träning tidigt under återhämtningsfasen samt även konditionsträning när hälsotillståndet tillåter.