Fysisk träning minskar risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt

Syftet med artikeln är att sammanfatta befintlig kunskap om fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom och beskriva dess effekter. Patienten rekommenderas att delta i ett strukturerat hjärt­rehabiliteringsprogram, lett av ett multiprofessionellt team. Programmet innefattar individualiserad bedömning och uppföljning, behandling av kardiovaskulära riskfaktorer och levnadsvanor, patient­utbildning och fysioterapeutledd centrumbaserad fysisk träning [1]. 

Om kranskärlssjukdom 

Kranskärlssjukdom är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige, och ungefär 22 200 individer drabbas årligen av en akut hjärtinfarkt. Både dödlighet och nyinsjuknande i kranskärlssjukdom har minskat över tid [2]. Akut kranskärlssjukdom definieras som akut hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp, och dia­gnos ställs med hjälp av anamnes, EKG och blodprov, samt vid behov ekokardiografi och kranskärlsröntgen. Kronisk kranskärlssjukdom innebär att en person har en känd kranskärlssjukdom, som kan vara asymtomatisk eller ge symtom i form av kärlkramp [3]. Vid misstanke om kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas en klinisk utvärdering av sannolikheten för sjukdomen och därefter funktionell testning av reversibel ischemi i hjärtmuskeln eller anatomisk bilddiagno­stik. Vid tydliga symtom och hög risk rekommenderas kranskärlsröntgen och eventuell revaskularisering [3]. 

Många riskfaktorer för kranskärlssjukdom, såsom fysisk inaktivitet, rökning och blodfettsrubbning, är livsstilsrelaterade och påverkbara [4]. Kraftfull behandling med läkemedel i kombination med livsstilsförändringar som eliminerar eller minskar förekoms­ten av riskfaktorer för ateroskleros kan bromsa, och även reducera, redan utvecklade kranskärlsförträngningar.   

Att bedöma och utvärdera fysisk träning  

En förutsättning för att kunna erbjuda hjärtrehabilitering med fysisk träning vid kranskärlssjukdom är att en riskbedömning med så kallad »pre-exercise screening« utförs före träningsstart, vilket inkluderar genomgång av anamnes, status, symtom, riskfaktorer, fysisk aktivitet, EKG och blodtryck i vila och under arbetsprov samt muskelfunktion. Kranskärlssjukdomen ska dessutom vara optimalt medicinskt behandlad. Vardaglig fysisk aktivitet på låg till måttlig intensitetsnivå uppmuntras och kan påbörjas utan »pre-­exercise screening« [5].  

Utvärdering av aerob och muskulär fysisk kapacitet görs företrädesvis av fysioterapeut inom hjärtrehabilitering med fördjupade kunskaper inom arbets­fysiologi. En förutsättning är att test av fysisk kapacitet sker i nära samverkan med läkare och i direkt närhet till adekvat akututrustning och akutsjukvård [1, 5]. Träningsperioden inom hjärtrehabilitering bör avslutas med samma test för att utvärdera effekten av träningsprogrammet och för att kunna förskriva fortsatt fysisk träning,  exempelvis genom Fysisk aktivitet på recept (Far). Personer med kranskärlssjukdom behöver ofta stöd och hjälp för att komma igång med fysisk träning och ytterligare stöd för att fortsätta med en fysiskt aktiv livsstil. Test som används inom svensk hjärtrehabilitering anges i Tabell 1.

Kontraindikationer, risker och behov av kontroll

Det finns en ökad risk för allvarliga kardiella händelser under träning med hög intensitet hos personer med kranskärlssjukdom som är inkomplett revaskulariserade, har nedsatt kammarfunktion, har uppvisat ischemi eller allvarliga arytmier vid arbetsprov eller haft akut kranskärlssjukdom eller blivit revaskulariserade det senaste året [5]. Symtom som onormal dyspné, yrsel och bröstsmärta ska alltid föranleda avbrott av det aktuella träningspasset.

Absoluta kontraindikationer är uttalad eller förvärrad kärlkramp, hemodynamisk påverkan, allvarliga hjärtrytmstörningar och otillräckligt reglerad hypertoni. Vid måttlig till uttalad aortastenos samt vid refraktär angina pectoris är det av särskild betydelse att personen bedöms vid specialistklinik avseende fysisk kapacitet och att träningsdosering anpassas efter testresultatet. 

Rekommendation för fysisk träning 

Efter akut kranskärlssjukdom är det viktigt att fysisk träning inom hjärtrehabilitering inleds så snart som möjligt, gärna inom 1–2 veckor [6]. Ett träningsprogram innefattar aerob fysisk träning och muskulär motståndsträning under 3–6 månader [1, 7]. Den aeroba fysiska träningen utförs som kontinuerlig träning eller intervallträning, vanligen på ergometer­cykel, som aerob gruppgymnastik eller cirkelträning. Om möjligt görs detta med hög intensitet motsvarande 64–90 procent av maximal syreupptagningsförmåga ­(VO₂max) eller 77–95 procent av maximal hjärtfre­kvens under 30–60 minuter per träningstillfälle, 3–5 gånger per vecka. Rekommenderad muskulär motståndsträning utförs i 1–3 set bestående av 10–15 repetitioner på en intensitet motsvarande 40–80 procent av 1 repetitionsmaximum (RM) i 8–10 olika övningar, 2–3 dagar i veckan (Tabell 2). 

Högintensiv intervallträning kan öka VO₂max mer än kontinuerlig träning på måttlig intensitet, men denna skillnad elimineras när isokaloriska protokoll jämförs [8]. Träningen kan alltså utföras kontinuerligt eller i intervaller, beroende på personens önskemål. Kombinerad aerob träning och muskulär motstånds­träning ger en större förbättring i VO₂max jämfört med enbart aerob träning eller muskulär motstånds­träning [9, 10]. 

Fysisk träning och vanliga läkemedel 

• Trombocythämmare och andra blodförtunnande läkemedel minskar trombocytaggregationen, vilket även kan vara en effekt av konditionsträning.
• Betablockerare sänker maximal hjärtfrekvens och minskar den aktivitetsorsakade stegringen av det systoliska blodtrycket på ett dosberoende vis. Detta medför en viss sänkning av maximal aerob arbetsförmåga. Vid konditionsträning på måttlig intensitet har detta liten praktisk betydelse. Aerob träning ökar VO₂max likartat, såväl med som utan betablockad vid kranskärlssjukdom [11].
• ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare har likartade effekter i vila som vid ansträngning och påverkar inte det kardiovaskulära svaret vid fysisk träning.
• Kalciumflödeshämmare utgör sällan en risk i samband med fysisk ansträngning. 
• Diuretika kan ge hypokalemi med muskelsvaghet och ökad risk för arytmier. De kan ha negativa effekter genom en ökad risk för dehydrering vid varmt väder.
• Lipidsänkande läkemedel kan ge biverkningar i form av muskelvärk.
• Nitrater påverkar inte den fysiska kapaciteten.

Effekter av regelbunden fysisk träning 

Evidensen för effekter är baserad på metaanalyser som värderats enligt evidensgraderingssystemet GRADE och presenteras i Tabell 3. Vid en utvärdering 12 månader efter avslutad fysisk träning inom hjärt­rehabilitering var riskkvoten (RR) för kardiovaskulär mortalitet och sjukhusinläggning 0,74 respektive 0,82 jämfört med kontrollgrupp [7]. I 2021 års uppdaterade litteratursammanställning framgår dessutom att fysisk träning inom hjärt­rehabilitering har effekt på total­mortalitet och risk för att drabbas av en ny hjärtinfarkt, jämfört med kontrollgrupp [12]. En metaanalys visade en ökning av kondition efter genomförd fysisk träning inom hjärtrehabilitering [13], och det finns studier som visar att muskelstyrka/uthållighet förbättras efter deltagande i fysisk träning, jämfört med kontrollgrupp [10]. Ökad syreupptagningsförmåga efter deltagande i träningsbaserad hjärtrehabilitering är associerad med minskad mortalitet, i synnerhet hos patienter med låg initial fysisk kapacitet [14].   

Verkningsmekanismerna för effekter av fysisk träning vid kranskärlssjukdom är specifikt kopplade till träningens effekter på det kardiovaskulära systemet. De innefattar bland annat 

• sänkt hjärtfrekvens i vila och vid submaximalt arbe­te
• ökning av hjärtmuskelns kontraktilitet, som bidrar till ökad slagvolym och förbättrad syreupptagning i hjärtat
• ökad perifer venös tonus, vilket ökar blodvolymen och därmed fyllnadstrycket i hjärtat
• förbättrad blodtrycksreglering och fibrinolys
• ökad plasmavolym
• minskad blodviskositet, som reducerar risken för blodpropp i kranskärlen [15, 16].