Sitt mindre – all rörelse räknas

Syftet med allmänna rekommendationer är att tillhandahålla ett tydligt, evidensbaserat budskap till beslutsfattare och medarbetare i hälso- och sjukvården i första hand, men även till befolkningen [1]. I Sverige togs de första allmänna rekommendationerna om fysisk aktivitet fram av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA) år 2001 baserat på en publikation från USA [2]. Där visades att fysisk aktivitet av typ rask promenad på måttlig intensitet kan ge hälsovinster, vilket innebar ett paradigmskifte. YFA:s huvuduppgift är att ta fram både allmänna och diagnosspecifika rekommendationer om fysisk aktivitet samt att publicera kunskapsstödet »Fyss – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling« som stöd för hälso- och sjukvården. Både Fyss och rekommendationerna uppdaterades 2021 med bidrag från Social­styrelsen. De aktuella rekommendationerna bygger på riktlinjer från USA och WHO [3, 4] och har expertgranskats och antagits av Svenska läkaresällskapet. Under 2021 kom även Folkhälsomyndighetens riktlinjer för att främja fysisk aktivitet och minska stillasittandet som ett stöd i folkhälsoarbetet [5], vilka i allt väsentligt överenstämmer med Fyss allmänna rekommendationer. 

YFA har tagit fram fyra specifika versioner av rekommendationerna: för vuxna (18–65 år), äldre från 65 år, kvinnor under och efter graviditet och för barn och ungdomar [6]. 

Denna översikt har fokus på vuxna i alla åldrar med syfte att 

• sammanfatta evidensen för effekt av fysisk aktivitet och stillasittande samt möjliga mekanismer
• beskriva huvudbeståndsdelarna i Fyss allmänna rekommendationer inklusive vinst–risk-förhållandet
• lyfta fram vad som är nytt
• belysa hur rekommendationer kan användas i en läkares arbete med förebyggande hälso- och sjukvård.

Fysisk aktivitet och hälsovinster 

Regelbunden aerob fysisk aktivitet är förenad med minskad risk för hjärt–kärlsjukdom, typ 2-diabetes, cancer samt psykisk ohälsa och förtida död (Figur 1). Fysisk aktivitet kan dessutom förbättra sömn, minska oro och ångest, förbättra fysisk funktion som kondition och styrka samt minska risken för fall och förbättra kognitiv funktion hos äldre [3, 4, 7-11]. Även ett enstaka pass av fysisk aktivitet på minst måttlig intensitet kan ge omedelbara positiva effekter på blodtryck, blodsocker, sömn och kognitiv funktion och oro, se Fakta 1 [4, 12, 13]. Rekommendationerna är baserade på dos–responssambandet mellan aerob fysisk aktivitet och risk för sjukdom eller förtida död och bygger främst på observationsstudier. Kausala samband stöds dock av randomiserade kontrollerade studier med i första hand intermediära utfall, mendelsk randomisering, och studier av verkningsmekanismer [3, 4, 8, 10, 11, 14-20]. Självrapporterade data om fysisk aktivitet visar att rekommendationens nedre gräns, 150 minuter i veckan vid måttlig intensitet, motsvarar cirka 20–30 procent minskad risk för förtida död, hjärt–kärlsjukdom eller typ 2-diabetes [4, 8, 9, 11, 21] (Figur 1). Halva dosen, 75 minuter på måttlig intensitet, kan ge 10–15 procents riskreduktion [22]. Den maxi­mala risk­reduktionen vid 300 minuters fysisk aktivitet på måttlig intensitet är cirka 40 procent [5]. Senare studier med objektiv mätning av fysisk aktivitet med rörelsemätare visar en större riskreduktion än studier med självrapporterad mätning [23, 24].

Ett U-format dos–responssamband med en riskökning vid mycket höga doser har diskuterats. För friska personer finns inget säkert stöd för detta, men det kan inte uteslutas vid hjärt–kärlsjukdom [25].  

Muskelstärkande fysisk aktivitet (styrketräning) rekommenderas som ett komplement till aerob fysisk aktivitet och kan ha positiv effekt på blodsocker, insulinkänslighet, blodtryck, blodfetter, kroppssammansättning, bentäthet samt rygg- och ledsmärta [26-29].  Även psykiatriska tillstånd som ångest och depression kan förebyggas och lindras med muskelstärkande aktivitet [30, 31]. God muskelstyrka är relaterad till minskad risk för förtida död, kardiovaskulär sjukdom, typ 2-diabetes, cancer och åldersrelaterad funktionsnedsättning [32-35]. Inga dos–responssamband har kunnat påvisas för muskelstärkande aktivitet, och det vetenskapliga underlaget bygger på färre studier jämfört med aerob fysisk aktivitet.

Stillasittande och hälsorisker

Stark evidens visar att stillasittande ökar risken för förtida död, hjärt–kärlsjukdom och typ 2-diabetes [23, 36]. Stillasittande ökar även risken för övervikt/fetma och för cancer i livmoderkropp, lungor och tjocktarm, men där är evidensen något svagare [37]. Rekommendationen att begränsa stillasittande bygger på forskning om total tid i stillasittande per dag. För när­varande finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för rekommendationer om hur länge man maximalt bör vara stillasittande [38]. Vissa studier tyder på en riskökning för mortalitet vid mer än 9–10 timmar per dag [39], men det är oklart vad som gäller för andra hälsoutfall. Den totala dosen fysisk aktivitet för övrigt spelar troligen en avgörande roll. Riskökningen för död oavsett orsak, död i kardiovaskulär sjukdom eller i cancer som observerats vid lång total tid i stillasittande under dagen kan motverkas med fysisk aktivitet. Den övre delen i målintervallet, det vill säga minst 300 minuter per vecka på måttlig intensitet bör då uppnås [24]. Det saknas underlag för rekommendationer om hur ofta man bör bryta stillasittandet eller hur långa avbrotten bör vara för att minska risken för ohälsa [37].

Verkningsmekanismerna är multifaktoriella

Till skillnad från läkemedel är verkningsmekanismerna vid fysisk aktivitet uttalat multifaktoriella och såväl biologiska som psykosociala. Kroppens anpassning till fysisk aktivitet medieras genom effekt på molekylära processer som till exempel energiproduktion, mekanisk belastning, låggradig kronisk inflammation, oxidativ stress och kväveoxidmetabolism. Dessa processer påverkar nybildning av till exempel transportproteiner, mitokondrier, nervceller, synapser, blodkärl och benvävnad samt stamceller, celler med regenerativ potential. Detta tillsammans med förbättrad reglering av homeostas bidrar till effekter på organ- och systemnivå som förbättrad slagvolym, vävnadsgenomblödning, syrgastransport och kroppssammansättning samt sänkt blodtryck. 

Multifaktoriella processer kan resultera i förbättrad reglering av blodsocker, blodtryck och blodkoagulation, starkare skelett samt bättre kondition, muskelstyrka och kognitiv förmåga. Brist på reglering av dessa processer kan medföra utveckling och progress av sjukdom.

De psykosociala mekanismerna som självuppfattning, självkänsla, livskvalitet och sociala interaktioner kan troligen delvis förklara effekter av fysisk aktivitet på exempelvis mental hälsa [40].

Korta evidensbaserade budskap inleder

De nya rekommendationerna beskrivs i sin helhet i Fakta 1 och illustreras i Figur 2 och 3.

Rör dig mer och sitt mindre. Det är ett kort övergripande budskap som bygger på samlad evidens om positiva effekter av fysisk aktivitet på såväl sömn som psykisk och fysisk hälsa och funktion samt på negativa effekter av långvarigt stillasittande [11, 37].

All rörelse räknas. Det bygger på ny forskning som visar att fysisk aktivitet på låg intensitet kan ge hälsovinster [23]. Även korta pass räknas. Tidigare gräns om minst 10 minuter är borttagen [41].

Lite är bättre än inget och mer är bättre än lite. Det bygger på det kurvlinjära dos–responssambandet och att en lägre dos av fysisk aktivitet än den rekommenderade veckodosen kan ge hälsovinster [21]. Se Figur 2.

Nytt i rekommendationerna – ny forskning och evidens

Målintervall 150–300 minuter i veckan för betydande hälso­vinster. Ny evidens stärker tidigare rekommendation om aerob fysisk aktivitet om minst 150 minuter i veckan på måttlig eller 75 minuter på hög intensitet. Dos–responssambandet betonas starkare genom ett målintervall.

Ett enstaka pass av fysisk aktivitet ger omedelbara effekter. Betydelsen av enstaka pass för välmående och hälsa betonas. Evidens ses för sänkt blodtryck och blodsocker, minskad oro samt förbättrad sömn och kognitiv funktion.

Regelbunden fysisk aktivitet – stärkt evidens och fler områden. Det gäller speciellt hjärnhälsa, sömn och cancer i bröst, livmoderkropp, magsäck, matstrupe, njure, urinblåsa, tjocktarm och lungor.

Begränsa den totala tiden i stillasittande – byt ut mot fysisk aktivitet. Evidensen för hälsorisker med stillasittande har stärkts. Tid i stillasittande kan bytas mot fysisk aktivitet på låg, men ännu hellre på måttlig eller hög, intensitet. 

Om stillasittandet inte kan begränsas – kompensera med fysisk aktivitet. De som inte kan begränsa stillasittandet bör sträva mot den övre gränsen för rekommenderad aerob fysisk aktivitet.

Rekommendationernas styrka och evidens anges. Styrkan beskriver balansen mellan vinst och risk. Evidensen anger vetenskaplig kvalitet. 

Rekommendationer för äldre

Rekommendationerna om aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet samt stillasittande är desamma för äldre, från 65 år och uppåt, som för yngre vuxna (18–64 år). Det som skiljer är att det för äldre ingår ett tillägg om multikomponent fysisk aktivitet, som bör ingå som en del av den fysiska aktiviteten minst 2–3 gånger i veckan [15, 35]. Multikomponent fysisk aktivitet innefattar olika typer av aktiviteter där balansträning bör ingå tillsammans med främst muskelstärkande fysisk aktivitet och funktionell träning [3, 42]. För äldre betonas även att aktiviteter såsom vardagssysslor och långsam promenad kan vara tillräckligt ansträngande för att ge betydelsefulla hälsovinster. För sköra äldre kan det vara värdefullt att bryta långvarigt stillasittande genom uppresning till stående. 

Rekommendationen i antal steg 

Stegräkning är ett enkelt sätt att få en uppfattning om en persons totala aktivitetsnivå och kan även fungera bra som motiverande faktor för fysisk aktivitet. Fyss allmänna rekommendationer innehåller dock inte någon stegrekommendation, då tydlig evidens för hälsoeffekter saknas. Nyare forskningsrön tyder dock på att målsättningen för vuxna och äldre bör vara minst 7 000 steg per dag [43, 44]. För personer under 65 år ses ett dos–responssamband mellan steg och mortalitet eller morbiditet upp till 10 000 steg per dag med tydlig riskminskning vid cirka 5 000 steg [45]. För äldre ses ett dos–responssamband upp till 7 000–8 000 steg per dag med tydlig riskminskning redan vid 4    400 steg [45]. Målintervallet för aerob fysisk aktivitet om 150–300 minuter i veckan motsvaras troligen av 7 000–10 000 steg per dag [43].

Vinst–riskförhållande vid fysisk aktivitet  

Generellt gäller att vinsterna med fysisk aktivitet enligt rekommendationen är påtagligt större än riskerna. Vid regelbunden fysisk aktivitet på måttlig intensitet är riskerna mycket låga. Muskuloskeletala skador är vanligare än kardiovaskulära komplikationer, som dock kan vara av allvarligare natur [29, 46]. Riskökning ses framför allt vid en högre dos eller intensitet (Figur 2). Vid rådgivning om fysisk aktivitet bör individens hälsotillstånd samt aktivitetens relativa intensitet beaktas. Gradvis ökning av intensitet/dos kan minska eventuella risker, och speciellt vid ordination av fysisk aktivitet på hög intensitet bör dosen initialt vara lägre än vad som kan ge optimal effekt. Vid regelbunden träning är risken lägre för att drabbas av kardiovaskulära komplikationer. 

Individuell riskbedömning ingår alltid vid rådgivning om fysisk aktivitet inom hälso- och sjukvården. Målet med riskbedömningen är att identifiera individer

• som bör avstå från fysisk träning
• som på grund av ökad kardiovaskulär risk bör genomgå medicinsk bedömning innan den fysiska aktiviteten (träningsperioden) påbörjas eller vid ökning av dos 
• som bör ha medicinskt övervakad träning
• där sjukdomsspecifika försiktighetsåtgärder föreligger – se diagnoskapitel i Fyss. 

Speciell uppmärksamhet bör riktas mot misstänkt obehandlad eller ej optimalt behandlad kardiovaskulär sjukdom [6, 46]. 

Fyss rekommendationer – vägledning i vården

En tredjedel av alla i åldrarna 16–84 år bedöms vara »otillräckligt fysiskt aktiva«, det vill säga uppnår inte rekommenderad fysisk aktivitet [47]. Andelen är hög­re bland dem med funktionsnedsättning, låg utbildningsnivå eller bland utlandsfödda. Eftersom otillräcklig fysisk aktivitet är förenad med ökad risk för ohälsa finns en stor potential för förebyggande insatser, som numera ska tillhandahållas av primärvården enligt stöd i hälso- och sjukvårdslagen. Personer med otillräcklig fysisk aktivitet och särskild risk för ohälsa bör enligt Socialstyrelsen erbjudas rådgivande samtal, som kan kompletteras med skriftlig ordination av fysisk aktivitet (Far) eller aktivitetsmätare [48]. Fyss allmänna rekommendationer är ett evidensbaserat stöd vid förskrivning av Far och kan även användas för att bedöma om en individ är otillräckligt fysisk aktiv. I Fyss finns även rekommendationer vid 35 olika diagnoser där fysisk aktivitet ofta är indicerad som en del i behandlingen av tillståndet och i vissa fall förstahandsval [6].