Psykologiska aspekter av ofrivillig barnlöshet­

Den reproduktionsmedicinska vården i Sverige och i stora delar av världen var fram till början av 2000-talet i huvudsak till för heterosexuella par som genomgick behandling med egna könsceller eller spermiedonation. Vad som var möjligt att genomföra medicinskt och/eller accepterades legalt kom därför att prägla det då framväxande psykologiska kunskapsläget. I dag är gruppen som genomgår assisterad befruktning betydligt mer heterogen, och differentierad psykologisk kunskap blir därför nödvändig. Utöver fokus på de många olika grupper som i dag genomgår  reproduktionsmedicinsk behandling är det också viktigt att hålla i minnet att det som är kunskap på gruppnivå kan se annorlunda ut på individuell nivå.

Ur ett psykologiskt perspektiv bör vi i dag se assi­sterad befruktning som en mångfasetterad faktor/erfarenhet som individerna som genomgår behandling delar snarare än som en enda förklarande faktor till varför en del individer upplever exempelvis ökad oro i situationen. Generella psykologiska aspekter såsom copingstil, låg självkänsla och sårbarhet för stress predicerar psykologisk belastning i denna livssituation snarare än assisterad befruktning per se [1].

Inom den reproduktionsmedicinska vården finns i dag en mängd olika grupper vars psykologiska villkor behöver beaktas. Heterosexuella par, lesbiska par och ensamstående kvinnor ingår i dessa grupper. Utöver dessa grupper finns donatorer både av ägg och spermier. Dessutom finns det olika behandlingssituationer, exempelvis fertilitetsbevarande behandling vid allvarlig sjukdom eller behandling av sociala skäl, preimplantatorisk genetisk testning (PGT) vid behandling av par där endera partnern bär på en genetisk sjukdom och behandlingar på forskningsstadiet såsom uterustransplantationer. Dessutom tillkommer en mängd psykologiska aspekter utifrån barnperspektivet. Dessa aspekter och övriga livsomständigheter utgör tillsammans »psykologiska aspekter av ofrivillig barnlöshet«. Frågan om psykologiska aspekter är komplex, men sammanfattningsvis kan man säga att personer som genomgår assisterad befruktning över tid har en relativt god psykisk stabilitet. [2, 3]. 

I stora nordiska registerstudier, där framför allt kvinnor följts upp, har man funnit att de som genomgått assi­sterad befruktning har diagnostiserats med psykisk ohälsa i mindre eller lika stor utsträckning som kvinnor i samma ålder som blivit spontant gravida [4-6]. Det finns dock undergrupper och/eller individer som är påtagligt psykologiskt belastade av denna livssituation. Ett problem med psykologiska studier inom området är att de ofta består av relativt små självselekterade grupper, att minoritetsgrupper saknas och att långtidsuppföljningar oftare är gjorda på patienter som förmått fullfölja sina behandlingar. Dessa omständigheter i sig kommer att selektera individer med egenskaper som är förknippade med psykologisk stabilitet. 

Trots att gruppen i dag är heterogen finns det fortsatt förenade psykologiska aspekter i samband med assisterad befruktning. Även om de medicinska framstegen de senaste decennierna är många, och flera steg har blivit betydligt mer patientvänliga, så är det fortsatt en krävande behandling att genomgå. Upprepade behandlingsförsök och missfall är relaterade till psykisk stress och påverkar ofta parrelationen negativt [2, 7]. Psykologisk stress är dock associerad med själva behandlingsperioden, och det psykiska måendet verkar på sikt stabiliseras över tid och då tydligast för dem som blir föräldrar. Betydligt fler psykologiska studier inom fältet är gjorda på kvinnor än på män, men i studier där båda är inkluderade rapporterar kvinnor en högre grad av psykologisk stress [3]. 

Kunskapsläget speglar såväl utsattheten hos den part som ska bli gravid med hjälp av assisterad befruktning, men också vem vården har definierat som patient (kvinnan) och till vem stöd inte har erbjudits i samma grad (mannen/partnern) [8]. Även om gruppen av ensamstående kvinnor som söker för donationsbehandling ökar så är majoriteten som genomgår assisterad befruktning par. Parrelationen verkar både kunna stärkas och försämras av den gemensamma erfarenheten av barnlösheten [9, 10].  

För paret eller individen som drabbas av ofrivillig barnlöshet påverkas vanligen viktiga områden gällande psykisk hälsa och livskvalitet. Det gäller bland annat möjligheten att planera sin tillvaro, svårighe­ten att hantera sociala situationer som påminner om barnlösheten och sexualiteten, som påverkas negativt under kortare eller längre tid [11, 12]. Ungefär en tredjedel av de par som genomgår behandling söker också psykologiskt stöd [13]. Vanliga orsaker till denna kontakt är stress relaterad till barnlösheten, depressiva symtom – i första hand hos kvinnan – och negativ påverkan på relation och sexualitet [14]. Kliniskt är dessa kontakter ofta korta, med fokus på att mobilisera individens egna resurser. Psykoedukation (information om förväntad psykologisk påverkan) och interventioner hämtade från terapiinriktningarna ACT (acceptance and commitment therapy), KBT (kognitiv beteendeterapi), interpersonell terapi och existentiell terapi är förekommande psykologiska interventioner vid ofrivillig barnlöshet [15]. 

I Ulla-Britt Wennerholms artikel i detta nummer (se sidan 1628) redogörs för barnuppföljning efter assisterad befruktning. Vad gäller psykisk ohälsa har nyligen en stor svensk registerstudie publicerats, som visar att barn födda efter assisterad befruktning inte löper ökad risk för psykisk ohälsa i ton­åren jämfört med normalpopulationen [16]. För dem som blir föräldrar efter assisterad befruktning verkar skillnaden främst ligga i en ökad risk för oro i samband med graviditeten och småbarnsåren [17]. 

I en finsk studie, där spontant gravida kvinnor med partner jämfördes med dem som använde egna eller donerade ägg vid IVF, framkom dock ingen skillnad i psykisk hälsa under graviditet hos vare sig kvinnor eller män. Under det första året som föräldrar framkom heller ingen skillnad mellan grupperna, förutom att de kvinnor som blivit mammor efter äggdonation hade en lägre grad av symtom på psykisk ohälsa [18]. 

I dag är de som genomgår donationsbehandlingar till största del ensamstående kvinnor och lesbiska par. I Sverige finns en aktiv forskargrupp knuten till universiteten i Linköping, Uppsala (Kvinnor och barns hälsa) samt Umeå (Psykologi) som följer psykologiska aspekter av donationsbehandlingar ur ett flertal perspektiv. Psykologiska utmaningar som framkommit är att föräld­rar som är öppna med donationen kan bli bemötta med okunskap och brist på stöd från omgivningen och i vårdsammanhang [19, 20]. Andra omständigheter som kan föranleda behov av stöd kan vara att man inom paret har olika genetiska band till sitt barn [21].

En svensk studie, som genomfördes för 20 år sedan, visade att ungefär en fjärdedel av de par som inte fullföljde samtliga offentligt finansierade försök angav psykologisk stress som orsak till att man avbröt [22]. Också internationellt framkommer att psykologiska faktorer är vanligt förekommande skäl för att avbryta behandling [23]. Att göra en liknande studie i Sverige i dag vore av värde, inte bara för att se om resultatet är detsamma utan också för att utröna om personal inom vården skulle kunna göra mer för att stödja patienter så att de orkar genomgå behandlingar där det finns medicinska förutsättningar för att uppnå graviditet. 

Beslutet att inte genomgå ytterligare behandling ska självklart respekteras; det finns många olika sätt att leva ett bra liv, att bli förälder är bara ett av dem. Men det omvända borde också vara möjligt: att få psykologiskt stöd för att orka genomgå de behandlingar man vill och har möjlighet till. Utöver att stötta patienter i behandling så handlar det psykologiska stödet inom reproduktionsmedicin också exempelvis om att förbereda blivande föräldrar på hur de ska hantera frågan om att inte dela genetiskt ursprung med sitt barn och barnets rätt till kunskap om detta, samt att ge en god vård till de personer som kommer att lämna vården fortsatt barnlösa [24]. 

Följande aspekter av ofrivillig barnlöshet bör beaktas i mötet med andra människor:

• Att fråga personer utan barn om de planerar att »skaffa barn« är provocerande för de flesta ofrivilligt barnlösa. Det är bättre att ställa frågan mer öppet: »Hur tänker du/ni kring möjligheten att bilda familj?« 
• Kom ihåg att det också är möjligt att se sig som barnfri. Uppskattningsvis är det cirka 5 procent av alla vuxna som beskriver sig som barnfria. Det finns också en glidande skala från att ha varit ofrivilligt barnlös till att se sig som barnfri. Siffran kan jämföras med att 21,5 procent av samtliga män i 50-årsåldern och 13,5 procent av samtliga kvinnor i 45-årsåldern inte är föräldrar [25].
• Om du vet att någon genomgår assisterad befruktning, undvik att säga: »Du ska nog se att det ordnar sig«. Även om detta är statistiskt sant för de flesta, så är det ovissheten i livssituationen som är psykologiskt belastande och som personen kan ha ett behov av att få dela. Bejaka att detta är en stressande livssituation.
• Par och individer som har upplevt ofrivillig barnlöshet behöver sedan, under graviditet och föräld­raskap,  samma stöd som andra blivande föräldrar och/eller ibland ökat psykologiskt stöd. Visa förståel­se för att detta är en sårbar livsperiod också för den som väntat länge och ansträngt sig hårt för att bli föräl­der.  I denna grupp är det vanligt att ta ett alltför stort ansvar för ett försämrat psykiskt mående ut­ifrån känslan av att själva aktivt ha valt situationen. 
• Också de som får barn kan fortsätta att vara påverkade av sin infertilitet och tidigare barnlöshet. Vanligt i gruppen ofrivilligt barnlösa är också att bli sekundärt barnlös, vilket innebär svårighet att få fler barn än ett eller att få färre barn än vad man önskar. Det kan dessutom finnas en sorg över att föräldraskapet uppnåddes på ett annat sätt än vad man föreställt sig och/eller att man saknar ett genetiskt band till sitt barn.