Diabetes och parodontit – viktig aspekt av diabetesvården

Typ 2-diabetes är en växande epidemi (från 151 miljoner år 2 000 till 537 miljoner år 2021), med en förväntad ökning till över en miljard år 2050 [1-5]. I dag har 10,5 procent av världens vuxna befolkningen diabetes, de flesta typ 2-diabetes. Till detta bör man lägga de 541 miljoner individer som har prediabetes. Cirka en tredjedel (240 miljoner) av de med typ 2-diabetes känner inte till sin sjukdom, det vill säga är omedvetna om riskerna och saknar därför skyddande råd och terapi. Som beskrivs nedan kan emellertid några identifieras vid tandläkarbesök. Den ogynnsamma utvecklingen drivs främst av förlängd överlevnad, förbättrad dia­gnostik, ökat stillasittande och ohälsosamma matvanor. Tre fjärdedelar av dem som drabbas av typ 2-diabetes lever i medel- och låginkomstländer.

Att lika många eller fler, cirka 11 procent i Sverige och så många som 19 procent av världens befolkning, har svår parodontit är mindre känt av den medicinska professionen [6, 7]. Den globala utbredningen av parodontit skiljer sig förvånansvärt lite mellan länder och regioner och överlappar bara delvis med diabetesutbredningen. Prevalensen är hög i Stillahavsregionen och Östeuropa. Parodontit tycks vara utbrett i Afrika, de nor­diska länderna och Tyskland, som har högre prevalens än exempelvis Frankrike och Spanien [6]. Man kan anta att rapporteringen av parodontit är osäker i låginkomstländer med mindre tillgång till tandvård och möjlighet att åtgärda parodontit och bevara tänder, medan ekonomiska incitament leder till överdia­gnostik i höginkomstländer. Generellt har prevalensen varit relativt stabil sedan 1990-talet. Under mitten av 1900-talet minskade förekomsten i höginkomstländerna tack vare förbättrad egenvård, ökad tillgång till tandvård, bättre behandling och minskat rökande. I Sve­rige har andelen med kvarvarande, intakta tänder ökat även upp i hög ålder. Få är numera helt tandlösa [8].

Första gången IDF diskuterade parodontit vid typ 1- och typ 2-diabetes var 2009 i en rapport om oral hälsa vid diabetes framtagen tillsammans med FDI World Dental Federation [9]. Förutom att efterlysa forskning om preventiva åtgärder och konsekvenser av parodontit vid diabetes tog man fram fem preventions­fokuserade rekommendationer (se Fakta 1). I Sverige är diabetesprevalensen kring 4–6 procent och förekomsten av parodontit i befolkningen cirka 11 procent, men hur stor andel av svenskar med diabetes som har parodontit är osäkert. Tandstatus är inte en variabel som rapporteras till Nationella Diabetesregistret. I Sverige vet man att personer som skattar sitt hälso­tillstånd som gott också anser sin tandhälsa bättre, vilket indikerar att samverkan mellan tandvård och sjukvård är viktig vid sjukdomar där socio­ekonomi och livsstilsrelaterad ohälsa spelar roll [8]. Även om de flesta studier inte redovisat andelen patienter med typ 1- respektive typ 2-diabetes så ses ökad förekomst av parodontit vid både typ-1 och typ-2 diabetes. I en prevalensstudie av 253 individer i USA och Storbritannien fann man att minst 24 procent av personer med typ 2-diabetes hade tydliga tecken på parodontit [10]. I en nyligen genomförd kampanj i USA anges 22 procent av individer med typ 1- och typ 2-diabetes ha någon grad av parodontit. I samma kampanj påpekas att parodontit kan vara ett första tecken på diabetes [11]. Dessa siffror kan överensstämma med dem i vårt land. I en enkätstudie utförd av Svenska Diabetesförbundet av 3 500 individer med diabetes ansåg 1 av 10 sin tandhälsa som dålig, med en högre andel, cirka 30 procent, bland dem med svag ekonomi [12]. Här behövs dock en noggrannare kartläggning.

Man kan befara att utvecklingen i Sverige med allt fler som insjuknar i typ 2-diabetes redan i ung ålder kan medföra en ökad förekomst och risk för parodontit. Detta är en grupp som man särskilt bör bevaka utvecklingen hos och förse med adekvat utbildning och information om sambandet, inklusive tydliga råd om tandhygien som en del av normal egenvård av diabetes. Vid typ 1-diabetes finns en fall–kontrollrapport från USA som visar att parodontit kan förekomma redan i ung ålder [13].

Känd diabetes ökar risken för parodontit

Typ 1- och typ 2-diabetes ökar risken för utveckling av parodontit, och parodontit medför sämre glukos­kontroll [14-16]. Många rapporter har inte särskilt tagit upp typ 1-och typ 2-diabetes, och då typ 2-diabetes är vanligare finns mer evidens för detta. Här skulle svenska register kunna bidra med kunskap kring aktuellt tandhälsoläge vid typ 1-diabetes. Redan 1936 kom en första publikation om ökad frekvens av parodontit hos personer med diabetes [17]. Flera av de första omfattande rapporterna kom från longitudinella studier av amerikansk ursprungsbefolkning, bland annat Pima-indianer, som har ovanligt hög diabetesprevalens. Äldre kollegor rapporterar att tandextraktion tidigare var en förekommande åtgärd vid svårjusterade höga blodsockervärden, och på 1970- och 80-talet var det exempelvis vid Karolinska sjukhuset praxis att vid vård för svårinställd diabetes rutinmässigt genomföra tandläkarkontroll för att se om rotinfektion/parodontit var en bidragande orsak (vilket det ofta var). Nyligen har uppdaterade översiktsartiklar och konsensusrapporter om sambandets styrka och tvåvägsförhållandet tagits fram av internationella tand- och diabetesexperter [18-20] baserat på epidemiologi [21], mekanismer [22] och parodontal intervention [23].

Ett flertal prospektiva studier från Tyskland, USA, Storbritannien, Taiwan och Japan, huvudsakligen utförda på personer med typ 2-diabetes, talar för att känd diabetes medför en upp till trefaldigt ökad risk för parodontit. Att denna risk ökar gradvis vid sämre långtidsblodsocker och är betydligt mindre vid väl inställt långtidsblodsocker talar för att risken i hög grad är påverkbar [24].

Fakta 2 sammanfattar sambandet mellan diabetes och parodontit baserat på översikterna ovan och på en genomgång i British Dental Journal 2018 [25].

Prediabetes, odiagnostiserad diabetes och parodontit

I flera större prospektiva observationsstudier (Japan, USA, Taiwan) har man funnit att odiagnostiserad diabetes och prediabetes (mätt genom HbA1c, fasteglukos och sockerbelastning) medför ökad risk för parodontitutveckling. Likaså är svår parodontit oftare associerad med risk för prediabetes och typ 2-diabetes [16-18, 21]. Män med måttlig till svår parodontit hade en nästan tvåfaldigt ökad risk att insjukna i framtida typ 2-diabetes [26]. I en prospektiv observationsstudie från Taiwan analyserades fasteglukos och förekomst av parodontit hos 5 885 personer (34–44 år) vilka följdes upp under 5 år med upprepade glukos- och parodontitkontroller. Fler med parodontit vid studiestarten utvecklade prediabetes och diabetes, och fler som hade prediabetes vid start utvecklade parodontit [27]. I den svenska fall–kontrollstudien Parokrank såg man tecken på ett liknande tvåvägsförhållande mellan tidigare okända glukosstörningar och parodontit [28]. Totalt undersöktes 805 patienter (ålder <75 år, medel­ålder 62 år) med förstagångsinfarkt från 17 svenska sjukhus och 805 ålders- och könsmatchade kontroller med panoramaröntgen för förekomst av parodontit (ingen, måttlig eller svår parodontit; >80, 79–66 respektive <66 procent kvarvarande alveolärt ben) under åren 2010–2014 (se vidare om Parokrank i annan artikel i temanumret). Samtliga deltagare utan känd diabetes (91 procent) undersöktes även med sockerbelastning (dvs OGTT). Dysglykemiska tillstånd (diabetes eller nedsatt glukostolerans) var, som redan tidigare känt, dubbelt så vanliga hos hjärtinfarktpatien­t­erna. Ett nytt fynd var att tidigare okänd typ 2-diabetes diagnostiserad med förhöjda 2-timmarsvärden i samband med en glukosbelastning (>11,0 mmol/l) ökar risken för svår parodontit med 2-3 gånger (risken fångades inte med HbA1c eller med lägre 2-timmarsvärden kring 7,8–11 mmol/l). Sambandet var tydligast hos dem med hjärtinfarkt. Detta kan tala för att parodontit har ett samband med de mikrovaskulära förändringar som utvecklas först vid högre glukosvärden (>11 mmol/l). Det omvända sågs också, med en högre förekomst av odiagnostiserad diabetes om det förelåg svår parodontit. Även studier från USA har nyligen visat att 1 av 5 individer med svår tandlossning kan ha en odiagnostiserad typ 2-diabetes, och upp till 30 procent när HbA1c (HbA1c ≥5,7 procent, 39 mmol/mol) används som screening vid tandläkarpraktiker [29]. Vi anser därför att det kan vara värdefullt att screena för typ 2-diabetes på tandläkarmottagningar om man ser tecken på svår parodontit, framför allt om personen även har tecken på etablerad hjärt–kärlsjukdom. Relativt friska individer besöker oftare tandhälsovården än sjukvården, varför just tandvården skulle kunna vara en lämplig arena för att finna odiagnostiserad diabetes och prediabetes. Likaså anser vi att man efter en hjärtinfarkt, förutom att screena för diabetes som europeiska hjärtriktlinjer rekommenderar, även ska rekommendera en tandläkarkontroll. Huruvida parodontal behandling skulle kunna förhindra progress från prediabetes till diabetes är något som framtida studier får avgöra.

Kardiovaskulär risk

Parodontit ökar risken för kardiovaskulära händelser (se annan artikel i temat). Detta är även visat vid etablerad diabetes, där risken ökar med tilltagande svårighet av parodontit [30]. I studien Parokrank fanns ett oberoende samband mellan parodontit och hjärtinfarkt, speciellt hos dem med tidigare okänd diabetes [28, 31]. Även om ett kausalt samband är svårt att visa, antyder de sammantagna fynden att kombinationen parodontit och känd/tidigare okänd diabetes ger ökad risk för hjärtinfarkt.

Mekanismer och förbättrad glukoskontroll

Flera faktorer bidrar till den ökade risken för parodontit vid typ 1- och typ 2-diabetes och listas i Faktaruta 3. Ett högt blodsockerläge medför högre glukoshalt i saliven. Detta bidrar till en ogynnsam oral bakteriesammansättning (dysbios) som försämrar sårläkningsförmågan och normala försvarsmekanismer (försämrat immunförsvar) samt bidrar till en accelererad nedbrytning av tandens stödjevävnad med djupare tandfickor och förlust av alveolärt ben. Ett högt blodsockerläge bidrar till muntorrhet och minskad salivsekretion, vilket ytterligare försämrar det naturliga försvaret och läkningsförmågan [14-22]. Mikrovaskulära förändringar till följd av långvarig hyperglykemi försämrar sannolikt läkningen ytterligare. I likhet med de organ som drabbas av mikrovaskulära komplikationer (till exempel retina och njurglomeruli) är tandköttet rikt vaskulariserat och bedöms av vissa som ett riskområde för mikrovaskulära förändringar [32]. Även här tycks det omvända gälla, nämligen att parodontit bidrar till försämrad och mer svårreglerad glukoskontroll, vilket ökar risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Parodontit orsakar en subklinisk kronisk inflammation med förhöjt CRP, vilket i sig ökar risken för systemisk insulinresistens med ökade glukosvärden som följd (se artikeln av Gustafsson et al i detta temanummer).

Parodontal behandling förbättrar blodsockerkontrollen

Flera små randomiserade interventionsstudier, de flesta vid typ 2-diabetes (men några har blandat typ 1- och typ 2-diabetes) har visat att tandsanering leder till bättre glukoskontroll. I en av de senaste studierna randomiserades personer med typ 2-diabetes till intensiv eller sedvanlig parodontal behandling. Den intensiva behandlingen resulterade i lägre HbA1c (sänkning motsvarande 7 mmol/mol), högkänsligt CRP och kreatinin efter 12 månader [33]. Dessutom fick de bättre parodontalt status, lägre kardiovaskulär risk enligt UKPDS-score och bättre skattad livskvalitet. I studier dessförinnan har man noterat en HbA1c-sänkning på cirka 3–4 mmol/mol efter 3 måna­ders intervention [23]. I en Cochranerapport från 2022 konkluderas att »det föreligger ett måttligt belägg för att parodontal behandling med subgingivala instrument förbättrar glukoskontrollen på ett betydelsefullt sätt hos personer med diabetes och att ytterligare studier med stor sannolikhet inte förändrar denna konklusion« (vår översättning) [34]. Viktigt är att effekten av parodontal vård är minst lika god vid svårartad diabetes. Det finns således ingen anledning att avstå från parodontal vård vid typ 1- och typ 2-diabetes [20, 35, 36].

Svenska riktlinjer och regler kring ekonomiskt stöd

I internationella riktlinjer, till exempel brittiska och amerikanska, uppmanas vårdgivaren att rekommendera patienten ett tandläkarbesök vid diabetesdebut samt därefter årligen. I nationella riktlinjer framtagna av Socialstyrelsen för diabetesvården 2017 har remittering till tandvård vid risk för parodontit fått prioritering 3 av 10, oavsett typ av diabetes. Ett särskilt tandvårdsbidrag (STB) kan erhållas om tandvården uppfyller kriterier för att ingå som en del i sjukvårdsbehandlingen eller patientens sjukvårdstillstånd orsakar ett tandvårdsbehov. Vid typ 1- och typ 2-diabetes kan detta gälla om »svårinställd diabetes« före­ligger (HbA1c över 73 mmol/mol), där behandlande läkare är intygsskrivare [37].

Vår översiktsartikel visar tydligt att risken för sämre tandhälsa är förhöjd vid diabetes, vilket talar för att många fler med diabetes bör få ett sådant stöd. En sämre tandhälsa kan orsaka sämre blodsockers­tatus och öka risken för hjärt–kärlsjukdom. Detta understryker behovet av utökat tandvårdsbidrag, som även bör omfatta parodontit vid diabetes. Förbättringsförslag finns lis­t­ade i Fakta 4.

Sammanfattningsvis ökar risken för problem med parodontit vid typ 1- och typ 2-diabetes, och diabetes kan leda till parodontitutveckling. Parodontit signalerar att hjärt–kärlrisken är ökad och kan även vara ett första tecken på en tidigare okänd diabetes och pre­diabetes samt orsakar sämre blodsockerkontroll vid diabetes. Behandling av parodontit kan bidra till att underlätta en optimal diabetesinställning. Vid årliga dia­beteskontroller bör det ingå att fråga om tandvårdsbesök och tandbesvär, då prevention kan förhindra och minska risken för utveckling av svår parodontit. För att verkligen åstadkomma en förbättring i detta avseende skulle en obligatorisk årlig fråga om tandstatus i Nationella Diabetesregistret vara en framkomlig väg. Ett par exempel på frågor skulle kunna vara: »Har du varit hos tandläkare/tandhygienist senaste året?«, »Har du problem med ditt tandkött (blödande tandkött vid tandborstning, svullet/rött tandkött)?«, »Borstar du tänder två gånger per dag?«. En vårdgivarfråga kan vara: »Patienten har informerats om att noggrann tandhygien är viktig vid diabetes och kan förbättra blodsockerläget (ja/nej)«.

Läs även:
5 frågor till Anna Norhammar