Parodontit (tandlossning) är en kronisk inflammation som bryter ned tandens stödjevävnader, rothinna och alveolarben (Figur 1). Sjukdomen leder initialt till lösa tänder och i förlängningen till förlust av tänder. Världshälso­organisationen rapporterar att ca 19 procent av alla över 15 år lider av grav parodontit, vilket ungefär motsvarar 1 miljard människor [1]. Motsvarande prevalens i Sverige är ca 11 procent [2]. Kliniska symtom på parodontit debuterar vanligtvis mellan 35 och 45 års ålder, men kan drabba yngre personer.

Den främsta orsaken till parodontit är ett överdrivet inflammatoriskt svar på de bakterier som normalt koloniserar tandköttsfickan. Detta leder till förhöjd frisättning av proteinspjälkande enzymer och reaktiva syreradikaler som bryter ned den omgivande vävnaden. Den oproportionerligt kraftiga inflammationsreaktionen leder också till en förändring av den orala mikrofloran till en mer patogen sådan, vilket i sin tur ökar inflammationen ytterligare. Mikrofloran vid parodontit präglas av an­aeroba gramnegativa bakterier, varav Porphyromonas gingivalis kanske är den mest utmärkande. De två främs­ta riskfaktorerna är diabetes och rökning.

För att förebygga uppkomst av parodontit är patientens egenvård med regelbundna munhygienåtgärder morgon och kväll av stor betydelse. Det kan vara viktigt att också göra rent mellan tänderna med mellanrumsborste, särskilt vid diagnostiserad parodontit. För den som diagnostiserats med parodontit är regelbunden kontakt med tandvården viktig. Behandlingen syftar till att minska inflammationen genom att avlägsna de bakteriebeläggningar och den dentala bio­film som finns i tandköttsfickorna. Detta åstadkoms främst genom patientens egen munhygien, kompletterad med mekaniskt avlägsnande av bakteriell biofilm och tandsten utförd av tandvårdspersonal. I svårare fall krävs tandköttskirurgi för att möjliggöra rengöring samt för att skapa förutsättningar för patientens egen plackkontroll. I vissa fall kan uppkomna skador, fäste- och benförluster, repareras med regenerativ kirurgi. Behandling med antibiotika, systemiska eller lokala, har inte visat på bestående resultat.

Under de senaste 30 åren har parodontit satts i samband med ett stort antal andra sjukdomar. En sammanställning från 2016 redogjorde för 57 sjukdomar eller tillstånd som förknippats med parodontit, det vill säga närmare 2 procent av alla MeSH (medical subject headings)-termer [3]. Av alla dessa samband är de mellan parodontit och hjärt–kärlsjukdom respektive parodontit och diabetes mest välstuderade. Diabetes diskuteras i en egen artikel i detta temanummer. Ett annat samband som rönt tilltagande uppmärksamhet är det mellan parodontit och demens, vilket även det avhandlas i en separat artikel. Det senaste decenniet har det också kommit studier som talar för ett samband mellan parodontit och cancer. Denna artikel fokuserar på hjärt–kärlsjukdom och cancer och avslutas med ett stycke om sambandet mellan parodontit och covid-19.

Hjärt–kärlsjukdom

Att det föreligger ett epidemiologiskt samband mellan parodontit och hjärt–kärlsjukdom får anses fastslaget. Tidigare studier talade för ett relativt starkt samband med 2–3 gångers överrisk, medan senare studier talar för ett svagare, men fortfarande tydligt samband. En metaanalys av 30 kohortstudier som följt ett stort antal personer under i genomsnitt 14,5 år landade på en oddskvot på 1,20, det vill säga 20 procents överrisk [4]. En stor svensk fall–kontrollstudie från 2016 (Parokrank), där parodontit centralt utvärderades på orala röntgenbilder, visade på en liknande överrisk, med en oddskvot som efter justering för relevanta förväxlingsfaktorer slutade på 1,28 [5].

Huruvida det epidemiologiska sambandet är kausalt eller enbart en samvariation på grund av gemensamma riskfaktorer är inte klarlagt, men mycket tyder dock på att det faktiskt är ett orsakssamband. Denna uppfattning grundar sig dels på att ett stort antal moderna studier talar för ett sådant samband, dels på tydliga mekanistiska förklaringar med exempelvis orala bakterier i kranskärlsplack [6]. Bidragande är dessutom att parodontit förblir en signifikant riskfaktor även efter justering för ett stort antal tänkbara samverkande riskfaktorer.

En brist är att det saknas studier som visar att behandling av parodontit minskar risken för hjärt–kärlsjukdom, vare sig som primär eller sekundär prevention [7]. Däremot finns det flera studier som visar att behandling av parodontit kan påverka ett antal relevanta riskfaktorer eller riskmarkörer för hjärt–kärlsjukdom. Hos helt friska personer leder parodontal behandling inte till någon signifikant skillnad, men hos sjuka personer, till exempel de med högt blodtryck eller diabetes, gör behandlingen skillnad och kan leda till en signifikant sänkning av fasteblodsocker re­spektive diastoliskt blodtryck efter 6 månader. Hos patienter med parodontit och ett något förhöjt CRP ledde behandling av parodontiten till en sänkning [8]. Även den flödesmedierade kärldilatationen förbättrades efter 6 månader [8]. Däremot har ingen hittills visat att förbättringar av dessa hjärt–kärlmarkörer leder till minskat antal hjärt–kärlhändelser av typ hjärtinfarkt eller slaganfall.

Befintliga studier tyder på ett orsakssamband mellan parodontit och systemisk inflammation. Detta skulle i förlängningen kunna leda till en förhöjd risk för kardiometabola sjukdomar och förklara varför det är vanligare med parodontit hos personer med hjärtinfarkt [5] och särskilt hos människor som redan lever med dessa sjukdomar.

Huruvida parodontit innebär en större risk att återinsjukna i hjärt–kärlsjukdom är inte lika tydligt visat. Preliminära data från 10-årsuppföljningen av Paro­krank visar visar att risken för att återinsjukna i hjärt–kärlsjukdom är 20 procent större för patienter som haft en hjärtinfarkt och samtidigt har parodontit jämfört med infarktpatienter utan parodontit.

Parodontit tycks ha ett än starkare samband med risken att faktiskt dö i sin hjärt–kärlsjukdom. En meta­analys från 2021 visade att risken för död i hjärt–kärlsjukdom var 47 procent högre om man samtidigt hade parodontit. Särskilt uttalat var detta för död i kranskärlssjukdom (2,5 gångers överrisk) och olika former av stroke (mer än 3 gångers överrisk) [9]. Samma studie visade att risken att dö utan specificerad orsak var 46 procent större för dem som hade parodontit.

Cancer

På senare år har ett antal studier påvisat ett samband mellan parodontit och cancer. Detta verkar inte enbart gälla oral cancer utan cancer generellt. En nyligen publicerad metaanalys rapporterade en måttlig men statistiskt signifikant förhöjd risk för att få någon form av cancer (oddskvot 1,14) [10].

En prospektiv studie från USA, där forskarna följt nästan 20 000 icke-rökande män under 26 år, visade  på en överrisk för rökningsrelaterad cancer, det vill säga lung-, urinblåse-, svalg-, esofagus-, njur-, magsäcks- och levercancer, hos dem med parodontit. Om parodontiten var av uttalad grad var risken större [11]. Även risken att dö av cancer verkar ha ett samband med parodontit. Två olika metaanalyser noterade en överrisk omkring 40 procent [9, 10]. Även våra vanligaste cancerformer, bröst- och prostatacancer, tycks ha ett visst samband med parodontit [9].

Med tanke på den rent fysiska närheten har många grupper studerat sambandet mellan parodontit och cancer i huvud- och halsregionen. En metaanalys från 2020 talar för en betydande överrisk för personer med parodontit [12].

Förutom cancer i mun- och halsregionen har ett visst fokus ägnats pankreascancer. I en metaanalys från 2022, baserad på 17 studier inkluderande totalt 1,3 miljoner personer, förelåg en tydlig överrisk [13]. I en svensk studie från samma år följde man närmare 6 miljoner personer under 7,2 år. Cirka 10 000 av dem utvecklade pankreascancer under uppföljningstiden, och de med parodontit löpte större risk för en sådan utveckling än de utan parodontit [14]. Sambandet var tydligast i gruppen under 50 års ålder, även om det förelåg ett samband även i gruppen mellan 50 och 70 år.

Mekanismen bakom ett samband mellan cancer och parodontit är inte klarlagd. På samma sätt som för hjärt–kärlsjukdom finns flera gemensamma riskfaktorer, varav rökning är den mest uppenbara. Man kan också tänka sig att gemensamma genetiska och epigenetiska faktorer kan öka förutsättningarna för båda sjukdomarna. Det är uppenbart  att riskökningen inte bara gäller cancer i närheten av den inflammerade orala vävnaden, eftersom parodontit tycks ha ett samband med cancer i organ långt ifrån munhålan.

En möjlig förklaring skulle kunna vara den generellt förhöjda inflammationsnivån hos patienter med parodontit. Individer med parodontit har i genomsnitt dubbelt så hög CRP-nivå som de utan parodontit [15]. En annan framförd hypotes är att det skulle kunna vara en effekt av en spridning av gramnegativa orala patogener, framför allt Porphyromonas gingivalis.

Covid-19

Nyligen har flera vetenskapliga publikationer uppmärksammat kopplingen mellan parodontit och sars-cov-2-infektion och allvarlig covid-19. Parodontit kan förvärra förloppet av covid-19 på flera direkta och indirekta sätt, exempelvis skador i nedre luftvägar genom aspiration av parodontitassocierad mikroflora, förstärkning av cytokinaktivitet genom parodontitens påverkan på systemisk låggradig inflammation och direkt spridning av sars-cov-2-infektion genom sår i epitelet på tandköttsfickornas insida, som i sin tur påverkar blodkärl till lungorna [16]. Metaanalyser av epidemiologiska studier tyder på att individer med parodontit löper större risk att få ett allvarligare förlopp av covid-19. Parodontit kopplas till en mer än fyrfaldigt ökad risk för sjukhusinläggning, en 6 gånger högre risk för behov av assisterad ventilation och en sjufaldig ökning av risken för dödsfall i samband med covid-19-infektion [17]. Dessa resultat innebär att parodontit bör uppmärksammas som möjlig komorbiditet med högre risk för allvarlig covid-19 hos individer som är positiva för sars-cov-2.

Begränsningar i forskningsmetodiken

Det finns inbyggda problem i studier av kopplingen mellan parodontit och andra sjukdomar. Interventionsstudier, som är en ofta förekommande metodik för att bekräfta kausala samband, är svårgenomförda av etiska skäl (ej lämpligt att avstå från parodontal åtgärd). Ovan beskrivna fynd bygger av denna anledning huvudsakligen på epidemiologiska samband. Det går därför inte helt att utesluta att till exempel rökning och låg socioekonomisk status förklarar den ökande risken för cancer, svår covid-19 och hjärtinfarkt. Nya modeller med mendelsk randomisering skulle kunna utgöra ett framtida studiealternativ. Det kräver dock att parodontit kan kopplas till särskilda genetiska profiler. Nyligen presenterades en sådan studie där en enbaspolymorfi kopplad till parodontit också visade sig vara associerad till hypertoni, vilket talar för att ett kausalt samband kan föreligga [18].

Avslutning

Förutom att parodontit kan leda till tandlossning är den kopplad till ett antal andra allvarliga sjukdomar. Därför finns det anledning att ta upp frågan om tandläkarkontakt även i samband med patientmöten av andra orsaker. Detta bör särskilt övervägas i samband med kontroller av diabetes och hjärt–kärlsjukdom, då dessa patientgrupper har ökad förekomst av parodontit och då samtidig parodontit kan ha betydelse för sjukdomarnas förlopp.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.