Prostatacancer – utredning, klinisk diagnostik och screening

Lokaliserad, botbar prostatacancer ger sällan symtom. Vattenkastningsbesvär, som är mycket vanliga bland män i övre medelåldern, beror oftast på godartad pros­tataförstoring. Utredning av vattenkastningsbesvär och oro för prostatacancer är vanliga orsaker till att en man lämnar PSA-prov. De senaste decenniernas utbredda PSA-testning följd av systematiska biopsier resulterade i att många män blev diagnostiserade med en prostatacancer som aldrig skulle ha gett symtom (överdiagnostik). De senaste årens forskning inom området har därför fokuserats på att hitta metoder som minskar överdiagnostiken. 

Klinisk diagnostik av prostatacancer

Sedan 2015 omfattas utredning av misstänkt prostatacancer av ett standardiserat vårdförlopp. Indikation för utredning inom standardiserat vårdförlopp är palpatorisk misstanke om prostatacancer eller PSA över gränsvärdet. Eftersom förekomsten av godartad pros­tataförstoring ökar med högre ålder så är PSA-gränserna för utredning åldersberoende. 

Fortsatt utredning av män med förhöjt PSA-värde sker sedan några år med magnetresonanstomografi (MRT). MRT prostata har snabbt fått stor spridning; 2022 hade 88 procent av männen som diagnostiserades med prostatacancer genomgått MRT före biopsin [1]. MRT utförs numera vanligen med ett kort protokoll utan intravenöst kontrastmedel och tar då ungefär en kvart att genomföra. Röntgenläkaren bedömer sannolikheten för kliniskt betydelsefull cancer enligt PI-RADS (Prostate imaging reporting and data system) på en femgradig skala där 5 motsvarar mycket hög sannolikhet och 1 mycket låg sannolikhet (Figur 1). Trots standardiserad bedömning med PI-RADS förekommer skillnader mellan olika bedömare [2].

Efter MRT fortsätter utredningen av män med förhöjt PSA hos urolog. En prostatapalpation görs för att bedöma lokalt tumörstadium och en transrektal ultraljudsundersökning för att mäta prostatavolymen och beräkna PSA-densiteten (PSA/volym). Indikationen för biopsi beror framför allt på graden av tumörmisstanke baserad på MRT och PSA-densiteten, men även fynden vid transrektal ultraljudsundersökning och palpation vägs in (Figur 2). Införandet av MRT i dia­gnostiken har gett mycket bättre förutsättningar att rikta biopsinålarna mot tumörmisstänkta områden i prostata. Biopsierna kan antingen riktas visuellt eller med bildfusion (MRT-bilden överlagras på ultraljudsbilden). Ett flertal studier har visat att användningen av MRT för att rikta biopsier endast mot misstänkta förändringar leder till att betydligt färre män diagnostiseras med lågriskcancer och att fler män diagnostiseras med kliniskt betydelsefull cancer jämfört med den tidigare rutinen med »systematiska« biopsier. Hos upp till hälften av männen med förhöjt PSA visar MRT enbart godartad prostataförstoring; de allra flesta av dessa män behöver inte genomgå biopsi [3]. 

Transrektala biopsier har länge varit standard, men leder till att omkring 5 procent av patienterna drabbas av en febril infektion och att 3–4 procent behöver sjukhusvård [4]. För att minska infektionsrisken kan man applicera povidonjod i rektum inför biopsin eller ta biopsierna transperinealt i stället för rektalt. Trans­perineal teknik rekommenderas numera som förstahandsmetod i de europeiska riktlinjerna för prostatacancer [5]. Metoden används i ökande omfattning i Sverige, men år 2022 gjordes endast drygt en tiondel av de diagnostiska biopsierna transperinealt. Oavsett biopsiteknik krävs nära samarbete mellan radiolog och urolog för att säkerställa hög kvalitet i diagno­stiken. Ett sätt att underlätta samarbetet är att använda de mallar för MRT, biopsi och patologi som är tillgängliga på plattformen Inca (Informationsnätverk för cancervården), se Franck Lissbrant et al i detta temanummer. Mallarna erbjuder återkoppling till såväl radiolog som urolog och är ett utmärkt exempel på hur kontinuerligt kvalitetsarbete kan bedrivas. 

Prostatacancerscreening

Screening för prostatacancer har sedan många år varit en kontroversiell fråga. Några små studier gjordes med rektalpalpation som screeningmetod, men intresset ökade dramatiskt i och med införandet av PSA-prov. År 1991 visades att PSA-prov identifierade betydligt fler män med en organbegränsad prostatacancer än rektalpalpation [6]. Efter denna och andra publikationer spreds snabbt en omfattande testning av symtomfria män, först i USA, något senare och långsammare i Europa. Intresset för PSA som scree­ningtest ledde till att flera europeiska centrum påbörjade randomiserade studier, i vilka män lottades till antingen regelbunden inbjudan till PSA-testning eller till en kontrollgrupp. Samtliga studier designades för att utvärdera prostata­cancerspecifik dödlighet med »intention to screen«, det vill säga att död i prostatacancer räknades även för män i screeninggruppen som inte hade deltagit och för män i kontrollgruppen som hade PSA-testats på eget initiativ. Detta ledde till att åtta centra i början av 90-talet samlades inom ramen för ERSPC (European randomised study of screening for prostate cancer). De första resultaten för död i prostatacancer publicerades 2009. Studien pågår fortfarande och publicerade uppdaterade resultat senast 2019 [7]. Den svenska Göteborg 1-studien ingår i ERSPC, men startade som en fristående studie 1995 och har publicerat egna resultat, senast med 22 års uppföljning [8]. ERSPC och Göteborg 1-studien har visat att PSA-baserad screening kan minska dödligheten i prostatacancer med 20–30 procent. 

I slutet av 90-talet startades i USA en stor randomiserad screeningstudie som bland annat omfattade prostatacancerscreening [9]. Denna studie visade ingen skillnad i prostatacancerdödlighet, men eftersom nästan alla män i kontrollgruppen PSA-testades utanför studien ger den inget underlag för slutsatser om effekten av screening. 

En stor engelsk studie har visat att engångstestning med PSA-prov inte leder till minskad dödlighet i prostatacancer [10]. En slutsats man kan dra av denna studie är att man bör undvika kampanjer för att få män att lämna ett enstaka PSA-prov. Om män ska testa sig bör det ske med bestämda intervall så att testningen fångar upp de tumörer som tillväxer över tid.

En samlad bedömning av de ovan nämnda scree­ningstudierna är att de potentiellt dödliga tumörerna växer relativt snabbt och att det krävs upprepad screening med täta intervall (2–3 år) för att hitta dem i ett botbart skede. Eftersom en mans risk för allvarlig prostatacancer är starkt associerad med PSA-nivå kan screeningintervallen emellertid individualiseras. För män med lågt PSA (<1 mikrogram/l) kan de förlängas till 6–8 år [11]. Eftersom det tar ungefär 10 år innan PSA-screening ger effekt på prostatacancerdödligheten [12] bör män med kortare förväntad livstid än 10 år avrådas från att kontrollera sitt PSA-värde. 

Det största problemet med PSA-prov åtföljda av systematiska biopsier som screeningmetod är att låg specificitet i kombination med hög förekomst av kliniskt betydelselös prostatacancer leder till omfattande överdiagnostik [13]. Detta är drivkraften bakom två stora svenska populationsbaserade screeningstudier som prövar om MRT som första undersökning för män med ett högt PSA-värde kan minska risken för överdiagnostiken. 

I Stockholm 3-studien inbjöds 49 118 män mellan 50 och 74 år, varav 12 750 deltog. De 1 532 män som hade förhöjt PSA lottades till antingen MRT och biopsi riktad mot misstänkta fynd eller systematisk biopsi. I MRT-gruppen kunde drygt hälften av männen undvika biopsi eftersom inga misstänkta förändringar sågs på MRT. Detektionen av icke-betydelsefull cancer var mer än halverad i MRT-gruppen än i gruppen med systematisk biopsi (4 respektive 12 procent), samtidigt som detektionen av kliniskt betydelsefull cancer var minst lika god [14].

I Göteborg 2-studiens första omgång lottades 33 875 män mellan 50 och 60 år till screeninggruppen, var­av 17 980 män deltog. Deltagande män allokerades till en av tre studiearmar som alla omfattade MRT vid förhöjt PSA-värde. I arm 1 utfördes såväl systematiska biopsier plus riktad biopsi riktad mot eventuellt fynd på MRT, i arm 2 och 3 utfördes endast biopsi riktad mot fynd på MRT. I arm 1 biopserades drygt dubbelt så många män som i arm 2 och 3 (6,8 procent jämfört med 2,8 procent). Risken att diagnostiseras med en icke betydelsefull cancer var mer än halverad bland män som enbart genomgick MRT-riktad biopsi. Detektionen av potentiellt kliniskt betydelsefull cancer var något lägre än om både systematisk och riktad biopsi utfördes, men skillnaden var inte statistiskt signifikant [13]. 

MRT-baserade screeningstudier pågår även i Finland och i Tyskland.

Rekommendationer  för screening

Svenska Socialstyrelsen har vid två tillfällen utrett förutsättningarna för ett nationellt screeningprogram för prostatacancer, 2014 och 2018. Båda gångerna blev rekommendationen att inte införa scree­ning, med motiveringen att nyttan inte tydligt skulle överväga de negativa effekterna på befolkningsnivå. Social­styrelsen anser däremot att män som önskar undersökning ska erbjudas information om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov och därefter erbjudas testning, om de så önskar. Nästan alla sjukvårdsmyndigheter i världen har liknande rekommendationer. Ett undantag är Litauen, där opportunistisk PSA-testning rekommenderas vid besök i primärvård.

Trots att det inte finns någon rekommendation att PSA-testa symtomfria män, lämnar de flesta svenska män PSA-prov vid något eller några tillfällen. Denna oorganiserade testning är mindre effektiv än organiserad screening och tar stora sjukvårdsresurser i anspråk. När Socialstyrelsen år 2018 åter avrådde från ett nationellt screeningprogram började därför flera regioner att organisera testningen. Organiserad prostatacancertestning innebär att män i vissa åldersgrupper aktivt informeras om PSA-provets för- och nackdelar så att de kan fatta ett individuellt beslut om att delta eller inte. PSA-testningen och eventuell vidare utredning sker sedan enligt en förutbestämd algoritm [15]. Projekt med organiserad prostatacancertestning pågår sedan 2020 i flera svenska regioner. Våren 2024 har 15 av Sveriges 21 regioner startat sådana projekt, och 150 000 män har erbjudits deltagande. Socialstyrelsen är positiv till organiserad prostatacancertestning eftersom den leder till ökade kunskaper och förbättrar strukturen för prostatacancerdia­gnostik.

Sedan december 2022 rekommenderar EU sina medlemsstater att stegvis införa och utvärdera organiserad screening för prostatacancer. Motiveringen är den utbredda, ineffektiva, oorganiserade testningen, de dia­gnostiska framstegen med MRT och riktade bi­opsier samt behoven av att öka kunskaperna och att skapa en bättre struktur för testningen. EU:s rekommendation är alltså helt i linje med den svenska modellen. Vi i Sverige har kommit längst, och våra erfarenheter får nu stor uppmärksamhet i många europeiska länder.

Framtidens diagnostik och screening 

Diagnostik av prostatacancer kräver redan i dag stora resurser inom urologi, radiologi och patologi. Det pågår omfattande forskning i Sverige för att ytterligare skärpa diagnostiken och på så sätt bana väg för populationsbaserad screening. Till exempel kan kompletterande blodprov såsom Stockholm 3-testet, PHI (Pros­tate health index) och 4K-score användas som ett »filter« efter PSA-prov för att minska andelen män som behöver genomgå MRT. Det finns god evidens för att Stockholm 3-testet kan användas på detta sätt, men det är ännu oklart hur testet presterar i ett program med upprepad testning [16]. Vi ser nu även en snabb utveckling av system med AI för effektivisering och kvalitetssäkring, till exempel genom att identifiera vilka MRT-bilder och prostatabiopsier som behöver manuell granskning [17]. 

Sammanfattningsvis vet vi att screening för pros­tatacancer baserat på blodprov för PSA kan minska mäns risk att avlida av prostatacancer. MRT-undersökning av män med förhöjt PSA är numera standard och är ett kraftfullt verktyg för att minska den överdiagnostik som tidigare var det främsta hindret för populationsbaserad screening. Organiserad prostatacancertestning genomförs sedan några år i pilotform i Sverige och erbjuder en möjlighet till kvalitetssäkrad och effektiv tidig diagnostik. Framtida förbättringar kommer sannolikt inkludera kompletterande blodprov och AI-baserade system för att bättre identifiera män med kliniskt betydelsefull prostatacancer.

Läs även:
5 frågor till Rebecka Arnsrud Godtman