Prostatacancerregistret – för patienter, sjukvård och forskning

Nationella prostatacancerregistrets (NPCR) mål är att främja god vård för alla med prostatacancer, oavsett ålder och bostadsort. Genom att samla in och presentera data om prostatacancervården möjliggör registret jämförelse av utredning och behandling samt onkologiska och funktionella resultat mellan olika vårdenheter. Profession och verksamhetsledning kan följa och utveckla verksamheten, och patienter kan genom tillgång till data ställa krav på förbättring av vården. Registret används även för forskning. 

Organisation

Arbetet i NPCR leds av en registerhållare, styrs av en styrgrupp och sker i tätt samarbete med Regionalt cancercentrum (RCC). I styrgruppen ingår processledare för onkologi och urologi från alla sex sjukvårdsregioner, patientrepresentanter samt expertis inom bilddiagnostik och patologi. Ordförande i Nationella vårdprogramgruppen är adjungerad i styrgruppen för att underlätta utvärdering av förändringar i vårdprogrammet med hjälp av NPCR. Under styrgruppen verkar arbetsgrupper för individuell patientöversikt för prostatacancer (IPÖ-PC) och patientrapporterade utfallsmått (patient-reported outcome measures, PROM), nationella strukturerade dia­gnostikmallar, utdatalösningar samt arbetsgruppen för registret för inkontinensimplantat. Arbetet stöds av RCC Mellansverige, som tillhandahåller statistiker, ekonomi- och registeradministration, systemutvecklare samt produktägare inom IT. NPCR:s registersjuksköterska och IPÖ-PC-koordinator gör stora insatser för att stödja implementering av NPCR:s olika delar genom inrapportörsmöten, webbseminarier, besök på kliniker och utbildningsdagar. Alla registrets grupperingar samarbetar tätt med patientrepresentanter. 

Primärregistret

Primärregistret innehåller information om utredning och primärbehandling för över 235 000 män med pros­tatacancer.

Primärregisterformulär. Datainsamlingen utförs av utbildade inrapportörer vid över 100 diagnostiserande och behandlande enheter i Sverige. Detaljerad information om utredning och behandling rapporteras i fem formulär på plattformen Inca (Informationsnätverk för cancervården), inklusive formulär för strålbehandling och radikal prostatektomi. Täckningsgraden är ca 98 procent i jämförelse med Cancerregistret, och kvaliteten på data är hög [1].

Patientrapporterade utfallsmått. För att öka patienternas delaktighet i sin vård och öka vårdpersonalens förståelse för patientens livskvalitet och symtom har NPCR utvecklat elektroniska frågeformulär (PROM). Patienten fyller i formuläret via 1177 inför sitt mottagningsbesök, och informationen kan visas i IPÖ-PC under besöket. Ett annat viktigt syfte med PROM är att följa upp funktionella resultat efter behandling. Informationen kan därför överföras till kvalitetsregistret och sammanställas på gruppnivå för att möjliggöra jämförelser mellan enheter. Ett arbete med att publikt presentera relevanta utfallsmått baserat på PROM är påbörjat.

Utdata i realtid för vårdgivare, verksamhet och patienter. Varje kvartal skickas en visuell rapport i form av »Koll på läget« till verksamhetschefer på alla urologi- och onkologienheter som rapporterar till NPCR. »Koll på läget« finns i två versioner, en för onkologi och en för urologi, och visar de kvalitetsparametrar som styrgruppen för NPCR för närvarande bedömer är mest relevanta för verksamhetsutveckling (Figur 1). Årligen sker uppdateringar där indikatorer med hög måluppfyllelse utgår och ersätts av indikatorer som mäter nya förbättringsområden. Minst lika viktigt är lättillgängliga och användbara utdatalösningar för patienter, beslutsfattare och allmänhet. I den interaktiva online-rapporten RATTEN (https://statistik.incanet.se/npcr/) finns möjlighet att välja kvalitetsparameter och visualisera data i tabell, figur eller kartfunktion efter val av ålder, riskgrupp, årtal och region [2].

Automatöverföring till kvalitetsregister – en dröm?

Behovet av att minska manuell inrapportering till NPCR är stort. Inom Inca finns automatiska dataspeglingar som medför att varje datamängd som registreras i NPCR enbart behöver registreras en gång, även om utdatapresentation sker i flera olika Inca-miljöer. 

Inom Region Uppsala automatöverförs för närvarande en femtedel av de variabler i NPCR som kan hämtas från journalerna. Överföringen sker via den nationella tjänsteplattform som Inera tillhandahåller. Dessutom finns en journalmall för prostatektomi som överför data direkt till motsvarande formulär i NPCR [3]. Denna lösning kan implementeras av andra regioner som har samma journalsystem. 

Ett viktigt utvecklingsområde för att möjliggöra automatöverföring är övergång från traditionella registerformulär med retrospektiv rapportering till procedurspecifika registermallar med inrapportering i realtid. NPCR:s arbete med utveckling av nationella strukturerade diagnostikmallar för MR, prostatabiopsi och patologi är ett första steg. Arbetet i IPÖ-PC bygger på samma princip, då vårdgivare och patienter rapporterar in nationellt strukturerade datamängder i samband med besök. För att komma vidare i arbetet krävs en ökad samverkan med pågående nationella initiativ för strukturerad vårdinformation. På sikt skulle då behovet av manuell inrapportering till kvalitetsregistren minska och kanske till och med försvinna. 

Nästa steg – nationellt strukturerade diagnostikmallar

MR av prostata har fått snabbt genomslag i prostata­cancerdiagnostiken, då den minskar överdiagnostik och ökar precisionen genom minskad biopsitagning [4]. Tumörmisstänkta områden syns på MR och utgör underlag för urologen när biopsier tas som sedan skickas till patolog för bedömning. Diagnostiken är dock behäftad med osäkerhet: bedömning av MR är ofta svår även för vana radiologer, urologen kan ha svårt att träffa cancermisstänkta MR-lesioner med biopsierna och bedömningen av biopsipreparaten kan skilja sig åt mellan patologer. Sammantaget kan detta leda till att cancern felbedöms eller att onödiga biopsier tas. Därför finns behov av att kontinuerligt utvärdera resultaten i de olika stegen i den diagnostiska processen och skapa en lärandeprocess. 

NPCR och RCC har med stöd av Prostatacancerförbundet tagit fram digitala nationella strukturerade diagnostikmallar för de tre stegen i prostatacancerdiagnostiken (MR, biopsitagning och patologi). Under utredningen fylls de tre mallarna i av radiolog, urolog och patolog, vilket automatiskt genererar remissvar till journal. Informationen skickas till Inca, IPÖ-PC och NPCR, vilket avsevärt minskar behovet av manuell efterregistrering i NPCR. Informationsinhämtningen i kliniken underlättas genom att de tre utredningsstegen presenteras bredvid varandra i schematiska figurer (Figur 2). Den insamlade informationen möjliggör utvärdering av diagnostiken på klinik-, region- och nationell nivå. Mallarna testas nu i Helsingborg och Ängelholm [5], och målet är att utvidga införandet till fler regioner under 2024.

Individuell patientöversikt för prostatacancer 

Individuell patientöversikt för prostatacancer (IPÖ-PC) är ett nationellt digitalt grafiskt beslutsstöd med målet att underlätta delaktighet, verksamhetsuppföljning och forskning. Det används tillsammans med patientjournalen för att ge vårdpersonal och patienter en gemensam bild av prostatacancerpatientens sjukdomsförlopp (Figur 3).

IPÖ-PC är ett av RCC:s etablerade kunskapsstöd och har utvecklats av en arbetsgrupp i NPCR bestående av patienter och vårdprofession med stöd av bland andra Prostatacancerförbundet. Sedan verktyget lanserades år 2016 har över 30 000 män med prostatacancer registrerats [6]. Delar av informationen inkluderas även i NPCR, om inte patienten begär »opt-out«. Förutsatt att patienten samtyckt till sammanhållen journalföring följer IPÖ-PC patienten över sjukvårdsregionernas gränser. Patienten kan se sin patientöversikt via 1177. 

Information registreras vid varje mottagningsbesök och inkluderar bland annat allmäntillstånd, behandlingar, laboratoriedata, bilddiagnostik och biverkningar. Patienten fyller i PROM via 1177 inför sitt besök för att samla in symtom- och livskvalitetdata. All information sammanställs i en grafisk översikt som på ett överskådligt sätt visualiserar patientens sjukdoms- och behandlingsförlopp. Utvecklingsarbetet sker i tätt samarbete med ansvariga för de övriga sju cancerdiagnoser som har en patientöversikt [7].

IPÖ-PC gör det möjligt att snabbt hitta patientspecifik information [8]. Den grafiska översikten kan underlätta kommunikation och öka patientens delaktighet samt användas vid multidisciplinära konferenser. Verksamhetsledning kan använda informationen i IPÖ-PC för att utvärdera följsamhet till riktlinjer, behandlingsresultat och verksamhetsplanering. Myndigheter och läkemedelsindustri kan få sammanställd information om läkemedelsanvändning.

IPÖ-PC är en viktig resurs för forskning och registerbaserade randomiserade studier (R-RCT), och inklusion, randomisering och all registrering i studien utförs inom IPÖ-PC. Den första registerbaserade randomiserade studien i IPÖ-PC är Hypo-M1, som jämför olika fraktioneringsmönster vid strålbehandling av prostata vid spridd prostatacancer och som redan har påbörjats. Flera ytterligare studier planeras [9]. För mer information och en testversion av IPÖ-PC, se Individuell patientöversikt prostatacancer – RCC (Cancercentrum.se) [10].

Prostate cancer database Sweden (PCBaSe) 

Prostate Cancer data Base Sweden (PCBaSe) är en nationell, populationsbaserad forskningsresurs som utgår från Nationella prostatacancerregistret.

I PCBaSe har NPCR samkörts med en rad hälsoregister och demografiska databaser i syfte att stödja klinisk prostatacancerforskning. Databasen innehåller uppgifter om 227 000 män i NPCR med cancerkaraktäristik, diagnostik, primärbehandling, uppföljning, samsjuklighet, familjehistoria och socioekonomi, och dessutom data för 1 062 000 matchade prostatacancerfria kontrollmän.  

Databasen har varit grunden för mer än 200 vetenskapliga artiklar, och hundratals svenska och internationella forskare har utnyttjat denna resurs. Några områden som studerats är sällsynta läkemedelsbiverkningar, följsamhet till riktlinjer, långtidsuppföljning av behandling och utveckling av simuleringsmodeller och mått för samsjuklighet [11-17]. Pub­licerade artiklar återfinns med länk till Pubmed på NPCR:s webbplats [18]. 

Nu pågår en insamling från informationssystem i landets alla regioner av data som inte finns i NPCR eller någon av övriga centrala datakällor: alla PSA-värden samt resultat från MR prostata och prostatabiopsier för alla män i Sverige. Detta möjliggör studier av PSA-testning och MR prostata som screeningverktyg och ger möjlighet att använda PSA-värden som utfallsmått vid uppföljning och för att definiera återfall och kastrationsresistens. Dessutom inhämtas uppgifter om behandling med rekvisitionsläkemedel, framför allt kemoterapi, som ju inte registreras i Läkemedelsregistret. Insamlingen stöds av Cancerfonden och Vetenskapsrådet.

Sammanfattningsvis visar PCBaSe på de goda möjligheter för klinisk forskning som finns i Sverige när data i kvalitetsregister kombineras med data i administrativa register och sjukvårdens egna informationssystem. Insamlingen från landets regioner har varit mödosam och pekar på ett stort behov av att skapa en struktur i landets regioner för att stödja liknande projekt i framtiden, i linje med intentionerna i EU-kommissionens arbete med ett europeiskt hälsodataområde [19] och aktuella regeringsuppdrag [20].