Hypertyreos är inte bara endokrinologens angelägenhet

Hypertyreos är en klassisk internmedicinsk sjukdom som kan uppträda i många skepnader. För läkare inom primärvården bör sköldkörtelsjukdom ofta beaktas tidigt när patienter söker för generella symtom, men många andra specialister behöver också vara bekanta med denna hormonella överfunktion. Nyligen publi­cerades »Nationellt vårdprogram för hypertyreos«, och denna artikel belyser främst primärvårdens perspektiv på omhändertagandet av patienterna.

Symtombild

Initialt uppvisar patienten ofta allmänna symtom, där centrala delar kan vara hjärtklappning, svettningar och värmeintolerans, tremor, viktnedgång, trötthet, muskelsvaghet, frekvent tarmtömning, sömn­svårigheter, stress och rentav ångest. En del patienter kan ha en grusig känsla i värkande ögon, och först när provsvaren avslöjar en hypertyreos blir diagnosen endokrin oftalmopati tydlig. Detta klassiska mönster av symtom ser man mest hos yngre och medelålders patienter, medan den äldre patienten i högre grad uppvisar en monosymtomatisk bild med till exempel enbart förmaksflimmer [1].

I alla verksamheter där patienter tas emot med ovan beskrivna symtom bör tanken att ta sköldkörtelprov väckas tidigt. Tänkbara differentialdiagnostiska överväganden är bland annat stress, ångestsyndrom, anemi och missbruk. Det finns intressant nog en del studier som har observerat ett samband mellan stress och debut av hypertyreos, samt att stress ökar recidivrisken [2, 3]. Ibland tar det tid att komma fram till rätt diagnos, men det finns inga studier som summerar problematiken. Årligen ställs diagnosen hypertyreos hos 2 800 individer och diagnosen subklinisk hypertyreos hos ytterligare 380 individer [4]. Incidensen är mer svårbedömd för subklinisk hypertyreos, då man kan misstänka ett mörkertal; dessutom kan provvärden avvika och sedan normaliseras. Hos barn och äldre kan en otydligare klinisk bild förväntas, och det kan föreligga andra sjukdomar och funktionsnedsättningar som grumlar symtomatologin. Tyreoideastimulerande hormon (TSH) är ett mycket specifikt prov som är förhållandevis billigt och lättolkat. Det bör användas frikostigt.

Subtyper av tyreotoxikos

Graves sjukdom beror på antikroppar som stimulerar TSH-receptorn i tyreoidea, vilket resulterar i överproduktion av tyreoideahormon. Diagnosen Graves sjukdom ställs genom att kontrollera förekomst av tyreoideareceptorantikroppar (TRAk), vilket 95 procent av patienterna uppvisar [5]. Detta bör göras redan i primärvården, vilket är den instans som oftast träffar patienten först.

Palpabla knölar i tyreoidea talar för toxisk nodulär struma, och endokrinologen använder skintigrafi samt ibland punktion för att verifiera diagnosen.

En anamnes på dagar till några få veckor med ömmande sköldkörtel och feber talar för subakut tyreo­idit, vilket i den initiala fasen kan leda till en frisättning av tyreoideahormon.

Diagnostik

Diagnostiken bygger på laboratorieanalyser, men undersökningen av patienten har betydelse för fortsatt handläggning liksom för värdering av sjukdomens svårighetsgrad. Av analyserna för sköldkörtelfunktion har TSH den högsta sensitiviteten och specificiteten [6], följt av fritt T4 (fT4), och dessa båda bör användas vid misstänkt hypertyreos [7]. Förhållandet mellan fT4 och TSH är inverterat log-linjärt, vilket innebär att små förändringar i fT4 resulterar i relativt stora förändringar i TSH. Ett normalt TSH utesluter i praktiken hypertyreos, även om det finns några ovanliga tillstånd att beakta. fT4 (och fT3) över referensgränsen definieras som tyreotoxikos, en situation där vävnaderna utsätts för höga nivåer av tyreoideahormon oavsett orsak, vilket förstås kan ske vid hypertyreos men även till exempel vid översubstitution av levotyroxin, tyreoidit eller hög jodexponering [8]. När TSH ligger under referensgränsen och fT4 är förhöjt benämns tillståndet overt hypertyreos. Supprimerat TSH med normalt fT4 definieras i stället som subklinisk hypertyreos. Overt hypertyreos remitteras snarast till endokrinolog oavsett var i sjukvårdssystemet tillståndet upptäcks. Lätt avvikande värden bör däremot alltid verifieras med förnyad provtagning.

Svårighetsgraden har betydelse för tempot i handläggningen. En takykard och skakig patient som inte klarar sitt arbete, har gått ner flera kilo i vikt, inte sover mer än enstaka timmar och har en ständig värk i ögonen behöver givetvis ett snabbare omhändertagande. En patient med uttalad hypertyreos kan dessutom drabbas av det ovanliga tillståndet tyreotoxisk kris, ett livshotande tillstånd som utlöses av svår stress, ofta en infektion. Vid handläggningen spelar även patientens eventuella övriga sjuklighet in. Se Tabell 1 för ledtider enligt vårdprogrammet för hypertyreos. Ledtiderna är en av flera kvalitetsindikatorer som definierats.

Primärvårdens roll vid hypertyreos

Primärvården är inblandad i upptäckten av hypertyreos och det initiala omhändertagandet samt remittering, men även i de fall där endokrinologens definitiva behandling inte har återgivit patienten full funktionsförmåga och ett förlängt rehabiliteringsförlopp uppstår. Flera av primärvårdens professioner kan komma att bli inblandade: fysioterapeuter, arbetsterapeuter, psykologer, distriktssköterskor och läkare. Den livslånga substitutionsbehandling som ofta blir resultatet av definitiv behandling sköts också i primärvården.

Vid insjuknande uppvisar patienten symtom som ofta kan lindras med enkla medel. Hjärtklappning, svettningar, värmeintolerans och tremor svarar bra på betablockad, och målet är en puls under 80 slag/minut [9, 10]. Propranolol är mest beprövat och ges oftast i dosen 10–40 mg 3–4 gånger dagligen beroende på symtom. I andra hand rekommenderas atenolol, metoprolol eller bisoprolol. Patienter kan själva mäta sin puls och i takt med klinisk förbättring successivt trappa ned betablockaden. Ångest och sömnsvårigheter kan behöva lindras med lugnande mediciner i enstaka fall. Uppmuntran till rökstopp är särskilt viktig [11, 12].

Alla patienter har behov av anpassad information om tillståndet och att bli tryggt förvissade om att sjukdomen går att hantera. I »Nationellt vårdprogram för hypertyreos« finns patientinformation som kan lämnas till patienten redan vid diagnos i primärvården. Patienten kan också hänvisas att läsa på 1177.se [13]. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad bör frågan om sjukskrivning tas upp. Med ett patientcentrerat förhållningssätt kan många av patientens problem bemötas. Detta förhållningssätt är centralt under hela patientens resa genom vården, inte minst för de som efter definitiv behandling nått eutyreoidism men fortfarande har en nedsatt funktionsförmåga.

Subklinisk hypertyreos

24 procent överdödlighet har rapporterats hos individer med subklinisk hypertyreos, och det föreligger sannolikt en underdiagnostik. Tillståndet ökar risken för hjärt–kärlsjukdom, förmaksflimmer, hjärtinsufficiens och osteoporos [14-18], vilket har medfört att synen på subklinisk hypertyreos har ändrats över åren; i dag föreslås en mer aktiv handläggning. Incidensen globalt varierar mellan 0,6 och 16 procent, vilket till stor del är avhängigt förekomsten av jod i olika geografiska områden [19-21]. Total jodbrist resulterar i bristande hormonproduktion, men ett lågt jodintag ger en ökad förekomst av hypertyreos hos medel­ålders och äldre individer genom kompensatoriska mekanismer. Även ett högt intag av jod ökar risken för hypertyreos.

Definitionen av subklinisk hypertyreos är rent laboratoriemässig och beskriver situationen med TSH under referensgränsen men normala nivåer av fT3 och fT4 [9, 10, 22]. Anamnesen är grundläggande för beslut om behandling. När subklinisk hypertyreos konstaterats bör man värdera om patientens symtom beror på detta eller om annat tillstånd bör utredas ytterligare. Lågt TSH kan bland annat ses vid annan svår sjukdom, höga doser av glukokortikoider eller svår psykisk sjukdom, sent under första trimestern hos gravida och vid hypofysinsufficiens. Vid lindrig symtombild rekommenderas verifiering av diagnosen subklinisk hypertyreos med ny provtagning efter 1–3 månader. TRAk kontrolleras samtidigt, och vid negativt provsvar genomförs skintigrafi för att kunna differentiera mellan de olika typerna av hypertyreos (Tabell 2). En patient med palpabel resistens utreds enligt vårdprogrammet för tyreoideacancer.

Riskerna med subklinisk hypertyreos tycks vara större vid TSH under 0,1 mIU/l, och den gruppen har ökad risk för hjärt–kärlsjukdom, frakturer och övergång till overt hypertyreos. Dessa patienter rekommenderas behandling medan beslut om behandling, för gruppen med TSH 0,1–0,4 avgörs av komorbiditet och ålder. I primärvården bör man således utreda förekomst av hjärt–kärlsjukdom och osteoporos; dessutom talar ålder över 65 år för aktiv behandling. Patienter yngre än 65 år som saknar dessa riskfaktorer och har TSH 0,1–0,4 kan däremot följas med provtagning i primärvården. Hos patienter med diskret avvikande värden är det givetvis viktigt att överväga andra dia­gnoser som bättre förklarar en viss symtombild.

Rehabilitering efter hypertyreos

Vid ett nyinsjuknande i hypertyreos uppstår en lång rad symtom som nedsätter funktionsförmågan hos en individ. Erfarenheten talar för att de allra flesta patienter återhämtar sig väl inom 3 månader, och långt ifrån alla har ett sjukskrivningsbehov. Sjukskrivning upp till 3 månader kan ombesörjas av den behandlande endokrinologen. De fåtaliga patienter som inte återhämtar sig inom 3 månader har större behov av hjälp, och påbörjande av rehabiliteringsinsatser rekommenderas för att optimera möjligheterna för patienten att återfå sin funktions- och arbetsförmåga. Kvarvarande symtom trots eutyreoidism kan vara ögonbesvär eller innefattas i begreppet hjärntrötthet. En del patienter har ett eller flera andra sjukdomstillstånd som inte är direkt kopplade till hypertyreos, men som förvärras av den tyreotoxiska situationen och skapar ett mer komplext kliniskt uttryck. Precis som vid andra sjukdomar kan även en svår social situation försvåra rehabiliteringen.

Det är viktigt att rehabilitering kommer i gång tidigt och förlöper parallellt med övrig behandling. När endokrinologen befarar ett förlängt rehabiliteringsförlopp bör flera professioner och vårdnivåer kopplas in. Ett samarbete mellan vårdnivåer behöver skapas så att patienten får tillbörlig hjälp, vilket kan innefatta till exempel hjälpmedel för synproblem, kartläggning av psykosocial situation, psykoterapeutiskt stöd, tillgång till mentala strategier och anpassning av arbetsuppgifter.

Substitutionsbehandling

Två tredjedelar av alla patienter som utvecklar hypertyreos kommer så småningom att behöva substitutionsbehandling [23]. Ett kliniskt välbeprövat målvärde för TSH är 0,4–2,0 mIU/l (0,4–1,0 vid aktiv ögonsjukdom). Dosen av levotyroxin avgörs i första hand av kvarvarande funktionell tyreoideavävnad samt vikt (muskelmassa) och hamnar vanligen mellan 87,5–175 mikrogram per dag.

Stringens i diagnostiken saknas på många platser, med påföljden att många behandlade hypertyreospatienter i efterförloppet felaktigt får diagnosen E03.9 »Hypotyreos, ospecificerad« i stället för E89.0 »Hypotyreos efter kirurgiska och medicinska ingrepp«. För patienter med Graves sjukdom bör även koden E05.0 »Tyreotoxikos med diffus struma« finnas med, i synnerhet då ögonsjukdom kan uppstå även hos en patient med normala hormonnivåer. Korrekt diagnos gör det enkelt att hålla reda på sina olika patientgrupper i journalsystemen.

Sammanfattning

På en genomsnittlig vårdcentral upptäcks cirka 3 patienter per år med nydebuterad överfunktion i sköldkörteln. Diagnostik och snabb handläggning är viktiga komponenter för att optimera vården vid overt hypertyreos. Patienten behöver givetvis specifik endokrinologisk behandling, men även ett personcentrerat omhändertagande både när sjukdomen blommar för fullt och vid det ibland långdragna rehabiliteringsarbetet. För patienter med subklinisk hypertyreos finns i dag forskningsstöd för att i högre grad ge aktiv behandling, och patientens symtom samt komorbiditet behöver värderas noggrant. Som stöd i handläggningen finns nu det första svenska vårdprogrammet för hypertyreos, vilket syftar till en mer effektiv och jämställd vård.