Vårdskador är ett folkhälsoproblem även bland barn och ungdomar [1]. De mätningar vi har av hur vanliga avvikelser och vårdskador är grundar sig oftast på journal­granskningsstudier med hjälp av markörer för vårdskada [2]. Nyligen publicerade studier har pekat på mätosäkerhet på grund av stor variation i metoderna som använts för att definiera och identifiera vårdskador [3]. Tydligt är dock att vårdskador drabbar ett stort antal barn: uppskattningar varierar mellan 15 och 35 procent av barn som vårdas på sjukhus [4]. Hos barn med kroniska sjukdomar, många vårdkontakter och läkemedel samt multipla interventioner kan incidensen vara högre.

De vårdskador och risker som dominerar i sammanställningar är kopplade till läkemedelsbehandling, procedurer, den diagnostiska processen, övervakning, bemötande och kommunikation [5].

Utmaningar för säker vård inom barnsjukvård

Risker och vårdskador inom barnsjukvård skiljer sig på flera sätt från vuxenvård. Barn är av flera skäl extra sårbara för medicinska risker, eftersom de har unika fysiologiska, anatomiska och kognitiva förutsättningar som påverkar dem under uppväxten samt är mer utsatta på grund av högre känslighet och mindre fysiska reserver [5]. Barn kan väga allt från några hundra gram till hundra kilo, vilket medför att det i princip aldrig finns standarddoser för läkemedel [4].

Barn och ungdomar är därutöver beroende av vårdnadshavare för att upptäcka och tolka symtom på sjukdom, söka vård och upptäcka risker under vård och behandling. De har olika förutsättningar att förstå och delta i beslut om sin vård och behandling [6]. Vårdnadshavare utgör ofta en skyddsfaktor, men så är inte alltid fallet [7]. Säker barnsjukvård är beroende av barnkompetens hos personalen, samarbete med vårdnadshavare och att rutiner, arbetssätt, lokaler, IT-sy­stem och medicinteknisk utrustning är anpassade till barns behov [8, 9].

Systematiskt patientsäkerhetsarbete i barnsjukvården

Patientsäkerhetsarbete inom barnsjukvård är beroende av att det finns ett aktivt ledarskap, medvetenhet om vårdskadors epidemiologi och risker inom den egna verksamheten, metoder för att identifiera avvikelser och risker, kapacitet för systematiskt förbättringsarbete och en säkerhetskultur som är integrerad och synlig i det dagliga arbetet [4, 10]. Detta skiljer sig inte från vad som skapar framgångsrika förutsättningar för säker vård i andra kontexter inom hälso- och sjukvård.

Det skadeförebyggande arbetet inom barnsjukvård har fokuserat på åtgärder med utgångspunkt från vanliga risker och vårdskadetyper, barns specifika förutsättningar och åtgärder med fokus på att förbättra mänskliga, tekniska och organisatoriska förutsättningar för säker vård [10]. Nedan sammanfattas nu­läget inom några av de vanligaste områdena.

Över- och underdiagnostik

En barnspecifik säkerhetsrisk är att det saknas kliniska studier av diagnostik och behandling inom många områden för barnpopulationen [11]. Studier som under­sökt detta påvisar många hinder, bland annat svårigheter att få etiska tillstånd för studier på barn där evidens redan finns från vuxensjukvård. Konsekvensen är att många riktlinjer inom barnsjukvård vilar på svagare evidens än inom vuxensjukvård. Barn löper därför risk för både under– och överdia­gnostik, eller att föråldrade utredningsmetoder eller behandlingar hänger kvar i praxis [11]. Kloka kliniska val (Choosing wisely) är ett internationellt initiativ som verkar för utmönstring av metoder för diagno­stik och behandling som saknar stark evidens för att de gör nytta. Internationella grupper har identifierat flera områden med praxis inom pediatrisk inneliggande vård [12].

Läkemedel

Vårdskador kopplade till ordination/förskrivning, iordningställande eller administration av läkemedel är vanliga bland barn [13]. En bidragande sårbarhet i systemet är att många läkemedelsföretag inte forskar på läkemedelsbehandling för barn eller erbjuder beredningar för barn. Ett annat återkommande problem är att läkemedel restnoteras allt oftare, vilket tvingar ordinerande läkare att välja andra preparat. Dessa faktorer bidrar till att det fortfarande förekommer mycket så kallad »off label«-förskrivning av läkemedel till barn [14, 15]. De flesta konsekvenser av avvikelser i läkemedelsbehandling är övergående, men bland ska­dor av allvarligare karaktär är vissa läkemedel mer vanligt förekommande, såsom läkemedel mot smärta [16].

Ett sätt att råda bot på avvikelser kopplade till läke­medel har varit att utveckla kliniska beslutsstöd. Framför allt gäller det möjligheten att dosera i mg/kg till barn med beräkningshjälp och få hjälp av gränser som känner av och varnar när man doserar för högt eller för lågt, en så kallad rimlighetskontroll [17]. I Sverige finns därför sedan över ett decennium ett systematiskt tvärprofessionellt säkerhetsarbete kopplat till läkemedel, E-ped (https://eped.se/). Metoden bygger på att löpande förfina E-ped genom att i ett nationellt nätverk fånga upp risksituationer och vecko­vis gå igenom alla lokalt genererade avvikelserapporter om läkemedel inom barnsjukhuset. Detta arbete definierar risksituationer som kan åtgärdas med hjälp av E-ped, exempelvis genom att lägga till eller förbättra elektroniska rimlighetskontrollgränser i journalsy­stem och infusionspumpar samt förtydliga favorit­ordinationer och specifika instruktioner för barnläkemedel. Preliminära siffror pekar på att minst 10 procent av alla läkemedelsavvikelser kan åtgärdas med systemförbättrande åtgärder via E-ped. Kommunikation med föräldrar och vårdnadshavare utgör ett särskilt viktigt område för utveckling av säkra arbetssätt för att minska läkemedelsfel i hemmet [17, 18].

Säkert teamarbete och kommunikation

Vårdnadshavare och närstående är första linjens vård för barn och ungdomar. Det innebär att säkert teamarbete och kommunikation inom barnsjukvård är särskilt viktigt. Barn med komplexa vårdbehov har multipla vårdkontakter och genomgår ofta många utredningar och behandlingar, liksom vuxna med kroniska sjukdomar. Då ökar inte bara utmaningarna kring kommunikation och informationsöverföring, utan också kring samordning av vårdens instanser [10].

För många barn är akutsjukvård och öppenvård de vanligaste vårdkontakterna, men trots detta finns färre publicerade studier rörande öppenvård än sluten­vård [1]. Akutmottagningar är inom många hälso– och sjukvårdssystem inte tillräckligt bemannade för att kunna hantera stora fluktuationer i inflöde av patienter med bibehållen kvalitet och säkerhet i vården dygnet runt. Akutmottagningar är en påfrestande arbetsmiljö: avbrott och störningar i arbetsflödet, många överrapporteringar och vårdövergångar skapar stora utmaningar för team­arbetet och effektiv kommunikation [19]. Den stora patientvolymen, behovet av många beslut under tidspress, diagnostisk osäkerhet och begränsad kunskap om patienternas sjukdomshistoria kan försvåra säker vård av akut och kritiskt sjuka barn [20]. Vanligt förekommande risker är knutna till överrapportering och kommunikation mellan prehospital vård och akutsjukvård och försenade eller felaktiga diagnoser. Stor omsättning av personal under dygnet och återkommande obalans mellan behov och resurser skapar utmaningar avseende monitorering, säker läkemedelsadministration och att åtgärder sker i rätt tid [21]. Många sjukhus arbetar i dag med strategier för säkert teamarbete och kommunikation utvecklade inom så kallade high reliabil­i­ty organisations [22, 23]. En annan lovande strategi för att motverka diagnostiska fel genom förbättrad kommunikation med patienter och närstående inför hemgång i syfte att ge råd kring när och var man ska söka vård igen, så kallad »safety netting« (skyddsnät) [24], se Fakta 1.

Tidig upptäckt och behandling

Att tidigt upptäcka och åtgärda svikt i vitala paramet­rar är centralt för att kunna förebygga mortalitet och morbiditet hos sjukhusvårdade barn, men även på akutmottagningar samt inom intensivvård [25]. På grund av barns normala utveckling och förändringar i fysiologi och beteende under uppväxten kan det ta lång tid att bygga upp en klinisk blick [4]. PEWS (Pediatric early warning score) har utvecklats och implementerats för att stödja kliniska bedömningar och för att vårdteamet tidigt ska fånga upp, kommunicera och agera då barn försämras. Flera studier har påvisat potentiella problem, som att vitalparametrar tolkas subjektivt eller stor variation i hur PEWS implementerats [22]. För att systemet ska fungera fullt ut krävs att de som utför kontrollerna har erfarenhet av att bedöma vitalparametrar hos barn och att nya medarbetare får utbildning och träning. En del av dessa utmaningar kan hanteras genom utveckling av automatiserad mätning och tolkning av PEWS [26]. Det är viktigt att parallellt med detta arbete utveckla arbetssätt där den som bedömer PEWS eller tar emot en automatiserad signal om sviktande vitalparametrar inte behöver känna tveksamhet inför att kontakta sina team­-
medlemmar [27].

Sammanfattning och framåtblick

Vi har lärt oss mycket om pediatrisk patientsäkerhet under de senaste decennierna. I takt med till­tagande erfarenheter från praxis och forskning ökar vi vår kunskap om vilka strategier som passar för just barnsjukvård. Trots ökad medvetenhet drabbar dock vårdskador fortfarande en tredjedel av alla barn som vårdas på sjukhus och ett okänt antal barn i öppenvård. År 2019 publicerades en agenda för patientsäkerhetsforskning som tagits fram av föräldrar, kliniker och chefer från ett hundratal sjukvårdsorganisationer i USA [28]. I denna framhölls många områden, men de fem viktigaste var forskning om hur barnsjukvård kan uppnå hög säkerhet och ett hållbart säkerhetsarbete över lång tid, mer forskning kring vad som är effektiva metoder och strategier för patientsäkerhetsarbete, fortsatt utveckling av metoder för tidig upptäckt och behandling av svikt i vitala parametrar inklusive sepsis, metoder för säker kommunikation inom hälso-­ och sjukvårdsteam där patienter och närstående involveras samt fördjupad forskning kring epidemiologi och bakomliggande orsaker till diagnostiska fel inom barnsjukvård [28]. Vårdnadshavare är oftast första linjens vård för barn, och därför är det angeläget att undersöka hur vårdnadshavare och närstående kan bjudas in att medverka till att skapa säker vård för barn [29].

Vi som skrivit artikeln har alla arbetat med patientsäkerhet inom barnsjukvård i över ett decennium. För oss är arbetet med att skydda patienter inte bara en juridisk skyldighet utan också ett moraliskt imperativ. Detta innefattar både att förebygga skador och att bidra till att barnens första möte med hälso- och sjukvården blir positivt genom att respektera barnkonventionen och våra patienters autonomi, integritet och informerade samtycke samt säkerställa att alla aspekter av vården tillhandahålls med högsta standard. Det är viktigt att fånga in de erfarenheter som personer har av att ha varit patienter i våra verksamheter under sin uppväxt, och de bidrar redan i dag till våra händelse­analyser. Vi behöver också hitta sätt att bjuda in och göra barn och ungdomar delaktiga även i det strategiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet.

En viktig förutsättning framöver för det praktiska patientsäkerhetsarbetet i Sverige ur vårt perspektiv är att fortsätta följa upp pediatrisk vårdskadeepidemiologi, skapa stöd för datadrivet förbättringsarbete och fördjupa kunskap om skadeförebyggande arbetssätt som är anpassade för de unika risker som identifierats inom barnsjukvård. Då systematiska jämförelser av kvalitet och patientsäkerhet görs på regional och nationell nivå är det viktigt att inkludera även barnsjukvård. Framgångsrikt arbete med patient­säkerhet inom pediatrik sker inte i ett vakuum utan kommer att kräva ansträngningar i hela sjukvårdssystemet. För att klara detta på ett bra sätt behöver Sverige fortsätta med målmedvetna satsningar på forskning och utveckling inom patientsäkerhet på alla nivåer av vårdorganisationen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.