Säker vård innebär vård utan vårdskador. Typerna av vårdskador varierar beroende på specialitet och kontext. I en översiktsartikel från 2016 framgår det att frekvensen av patientsäkerhetsproblem i primärvården varierar kraftigt, från enstaka fall upp till 24 per 100 konsultationer. Bland de skador som bedömdes som undvikbara handlade en majoritet om försenade diagnoser och läkemedelsfel [1]. De flesta förslag om förbättringar handlar om förbättrad utbildning, tydligare kommunikation mellan vårdpersonal och även mellan vårdpersonal och patient [2, 3]. Svenska resultat bekräftar samma bild [4].

Äldre patienter drabbas oftare av vårdskador än yngre, och hos den multisjuka och/eller geriatriska patienten dominerar läkemedelsorsakade ska­dor, fallskador och skador i samband med medicinska procedurer, till exempel hjärtkateterisering [5, 6]. Den geriatriska patienten vårdas ofta i en vårdkedja eller vårdmiljö som domineras av flera aktörer och där kommunikativa missar i vårdövergångar är en risk. Patientdelaktighet och tydliga vårdplaner liksom olika former av automatiserade dosleveranser är åtgärder som kan motverka en del risker.

Fallbeskrivning

Vi har byggt en fallbeskrivning med utgångspunkt i ett autentiskt fall som vi gjort om till viss del för att tydliggöra risker och möjliga åtgärder inom primärvård och anslutande vårdformer. Patientens familj har givit sitt tillstånd och hon hette inte Eva i verkligheten.

Eva bodde i en lägenhet i stan tillsammans med sin katt. Hon var en aktiv dam, 78 år gammal, som stod på simvastatin och acetylsalicylsyra efter en TIA för några år sedan. I februari hade hon insjuknat med huvudvärk, illamående och hosta, vilket krävt sjukhusvård. På sjukhuset testade hon positivt för covid-19, och DT lungor visade ett infiltrat. Läkningen gick långsamt. Hon ådrog sig perikardvätska och pleuravätska och klagade på smärta i bröstkorgen. Förmaksflimmer konstaterades och apixaban sattes in. Efter ett par veckor kunde hon skrivas ut till hemmet även om hon fortfarande var medtagen.  

Problem: Perikardvätska och pleuravätska kan bero på någon annan underliggande sjukdom, men man letade inte efter andra orsaker än covid. Äldre personer har inte sällan flera sjukdomar, kända eller ännu ej kända. Covid-19 är en extra utmaning då symtomen kan vara flera och diffusa, och under en period testade många patienter positivt för covid även om det inte var huvudanledningen till deras symtom. 

Lösningsförslag: En bred anamnes är viktig här för att försöka utröna vad som kan tala för en annan diagnos.

Vid uppföljning hos husläkaren efter ytterligare någon vecka hade Evas ork förbättrats något, men hon hade fortfarande ont i bröstkorgen, och smärtan strålade ibland bak mot ryggen. Hon försökte förmedla det till läkaren, som sa att det kunde ta tid att återhämta sig.  

I april blev värken värre, och paracetamol hjälpte inte. Hon besvärades även av illamående och svettades på nätterna. Eva sökte sin husläkare vid flera tillfällen i april och maj. Läkaren trodde att det var gallsten eller njursten. Ett ultraljud utfördes, vilket inte visade något avvikande. 

Problem: Det differentialdiagnostiska tänkandet var bristfälligt. Diagnosen omprövades inte, trots att patienten sökte flera gånger. Nattliga svettningar förelåg, vilket inte överensstämmer med diagnosen njursten.

Lösningsförslag: Här är »Tre-regeln« bra, det vill säga att aktivt som läkare tänka:  Vilka tre möjliga dia­gnoser skulle kunna förklara de här symtomen? Även arbetssättet »Tredje gången gillt« är bra, det vill säga att läkaren, i de fall patienten söker upprepade gånger, tar en dia­gnostisk paus, försöker tänka nytt och aktivt omprövar diagnosen.

I maj beställdes och utfördes DT torax och buk. En vecka efter undersökningen fick hon ett brev där det stod att röntgenundersökningarna såg bra ut. Brevet var undertecknat av en läkare som inte var hennes husläkare.

Problem: Bristande kontinuitet kan leda till att man från sjukvårdens sida inte ser behovet av ytterligare utredning. Besked kanske ges via brev utan att stämma av om besvären kvarstår. 

Lösningsförslag: Här krävs att man aktivt arbetar med att stärka kontinuiteten. En extra utmaning är hur man gör det under semesterperioder. När man som distriktsläkare tar hand om en kollegas patient kan det vara bra att ringa patienten i stället för att skicka brev/digitalt meddelande som det inte går att svara på.

Eva kände att något ändå var fel i kroppen. Hon undrade vad som skulle hända nu. Det framgick inte av brevet. Smärtan var jobbig trots att hon förskrivits starkare smärtlindring i form av opiater vid det senaste besöket.  

Problem: Vid denna typ av envägskommunikation hamnar patienten i ett utsatt läge där hon behöver försöka få tag på sin läkare via telefon, vilket kan vara väldigt svårt. Vården noterar inte alltid att detta innebär en maktobalans, där vården lätt kan höra av sig till patienten, medan patienten inte lätt kan höra av sig till vården.

Lösningsförslag: Här behöver vården underlätta för att patienten ska kunna höra av sig tillbaka.

Eva ringde sin vårdcentral för att fråga vad som skulle ske nu. En automatisk röst uppmanade henne att ringa igen nästa dag, då telefonkön var fylld för dagen. 

Problem: Bristande tillgänglighet inom primärvården utgör i sig en risk. När patienten inte når sin vårdcentral kanske hon inte hör av sig igen, eller hör av sig till en annan vårdinstans eller annan vårdnivå, vilket leder till ökade risker på grund av fragmenteringen av informationen. Ingen besitter då hela bilden. Vården är uppbyggd på ett fragmenterat sätt, med en svag primärvård jämfört med andra länder. 

Lösningsförslag: Primärvården behöver stärkas med fler allmänläkare som tilldelas tillräckligt med resurser för att ta hand om sina patienter. 

Nästa dag kom hon fram på telefon och fick beskedet att hennes husläkare var på semester, men att han kunde ringa henne nästa vecka. Dagen efter sökte hon närakuten på grund av smärtan. De ordinerade mer smärtlindring, men hänvisade utredningen till vårdcentralen. Förutom illamåendet var det nu även svårt att äta. Vid något tillfälle hade hon kräkts, och hon hade gått ned ett par kilo i vikt. 

När husläkaren ringde Eva frågade hon om man kunde gå vidare med en gastroskopi, för det hade en väninna undrat över. Läkaren trodde inte att tillståndet var malignt eftersom DT torax och buk hade varit normala, men beställde en gastroskopi då symtomen var svåra att tolka.

Två veckor senare utfördes gastroskopin, och den visade en tumör på 6 centimeter i nedre delen av esofagus. Eva fick en snar tid på sjukhuset och operation planerades. Vid operationen upptäcktes dock spridning, och regimen övergick till palliativ vård.

Cytostatika var en del av den palliativa behandlingen och hon fick en perifert inlagd central venkateter (PICC-line) för att kunna erhålla behandlingar.

Problem: Förekomst av infarter, stentar och kvarliggande katetrar är en risk. Ansvaret för centralvenösa infarter, drän och stentar kan hamna mellan kliniker. En urinvägskateter kan ansvarsmässigt falla mellan yrkeskategorier då den hanteras av sköterskor men ordineras av läkare.

Lösningsförslag: Det behöver vara tydligt vem som har ansvar för dessa och vem som ska ta hand om eventuella komplikationer. Det behöver vara tydligt när de sätts, när de ska avvecklas och vilka komplikationer som kan uppstå. Det behöver finnas en tydlighet kring indikation och en plan kring eventuell avveckling av dessa.

Eva fick de första kurerna enligt plan, men drabbades av en infektion och blev allt tröttare, varför flera kurer ställdes in. En stentning av esofagus genomfördes för bättre passage på grund av uttalade sväljsvårigheter. 

Med tiden försämrades hennes funktionsnivå, och hon behövde stöd med både läkemedelshantering och omvårdnad. Hemtjänst kopplades in för stöd med det praktiska. Evas egen önskan var att få vårdas i hemmet och bo med sin katt så långt det var möjligt. 

Problem: Hemtjänst och hemsjukvård har i Region Stockholm, där vi verkar, olika huvudmän eftersom hemsjukvården har regionen som huvudman. Detta är inte nödvändigtvis en nackdel, men utmanande när de som sköter omvårdnad och de som hanterar medicinsk vård har olika system och rutiner. 

Lösningsförslag: För att följa ett sjukdomsförlopp och vara uppmärksam på förändringar måste de som deltar i den nära vården, oavsett om de är anhörigvårdare eller hemtjänst, veta och förstå vilka tecken som är varningssignaler eller tecken till försämring. De behöver då kunna återkoppla detta till vården på ett enkelt sätt. Tillräcklig tid hos brukare/patient och god kontinuitet i en hemtjänstorganisation gör det lättare att se förändringar.

Problem: Hantering av läkemedel i hemmet är en risk och står för de flesta avvikelserna i hemsjukvård. Det är en lång kedja innan ordinerat läkemedel är konsumerat av patienten. Läkare ordinerar i journalsystem, tabletter levereras ofta via olika dosdispenseringssy­stem, alternativt via delad dosett. Systemen för dosdispensering är inte alltid kopplade till journalsy­stemet, varför ordinationen kan finnas i olika system. Olika vårdgivare kan också ha olika journalsystem. Den multisjuka patient som har flera vårdgivare och dosdispensering kan därmed ha en läkemedelslista som behöver uppdateras i flera olika system vid förändring. Generikaförskrivning leder också till att patienten får svårt att själv hålla reda på sina tabletter. De tabletter som delas kan variera i både namn, form och utseende över tid. Stora tabletter kan utgöra ett påtagligt problem för följsamheten, såsom för Eva som hade svårt att svälja. 

Lösningsförslag: Enkelt åtkomliga dosdispenseringssystem är av stor vikt. Det är viktigt att vården stämmer av möjliga hinder för följsamhet till medicinering med patienten och hur dessa kan mötas.

Remiss skrevs till den avancerade hemsjukvården (ASIH) för stöd under fortsatt vård. 

Evas tillstånd fortsatte att försämras, och efter brytpunktsamtal avslutades den palliativa cytostatikabehandlingen. Hon fick feber igen och orkade knappt lämna sängen. Hemtjänstens nattpatrull larmade ambulans, då de tyckte att hon var sämre. Eva hamnade på sjukhusets akutmottagning och fick ligga några dagar på en sjukhusavdelning innan hon hamnade på den specialiserade palliativa vårdavdelningen.  

Problem: Även en patient i palliativt skede kan ha behov av akutvård, men det finns risker vid samverkan med akutkliniker. Det är viktigt att det finns tillgång till gemensamma journalsystem och vårdplaner. Ambulansvården har inte alltid tillgång till journaler eller HLR-beslut, och i en akut situation är det inte alltid möjligt för patient eller anhöriga att förmedla sin önskan. I ett system som ändå bygger, och behöver bygga, på att hitta svår behandlingsbar sjukdom så finns förstås en risk att en patient med icke längre behandlingsbart eller botbart tillstånd utsätts för övervård och onödiga förflyttningar i livets slut då allmäntillstånd och/ eller parametrar försämras. 

Lösningsförslag: Information om brytpunktsamtal behöver dokumenteras i journalen och gärna även finnas skriftligt hos patienten, till exempel tillsammans med patientens mediciner.

Efter en veckas vård gick Eva bort. ASIH tog hand om hennes katt och såg till att den hamnade på ett katthem, där den skulle bli väl omhändertagen.

Reflektioner – hur kan vi arbeta mer patientsäkert?

Vi som skrivit detta är verksamma i Stockholm med en något annan vårdorganisation än övriga landet. Den basala hemsjukvården är kvar i regionens regi. Det finns en hög tillgång till specialistkliniker och ett stort antal aktörer inom både primärvård och avancerad hemsjukvård. Vi har försökt förenkla och göra vårt fall relevant för fler. Vi vill inte debattera vårdens organisation, utan peka på var patientsäkerhetsrisker kan uppstå i en vårdkedja och hur dessa risker kan förebyggas.

En äldre, multisjuk patient med mindre tydliga brytpunkter än Eva och ännu fler vårdkontakter hade kunnat få en ännu längre och trassligare väg i vården.

Om en allvarlig diagnos blir försenad kan det få stora konsekvenser för patienten. Början av berättelsen visar på vikten av god differentialdiagnostik och en involverad patient. Här kan det göra skillnad att patientens (och eventuella närståendes) tankar, oro och önskemål får ta plats. Läkaren kan vidare använda »Tre-regeln« (ha tre möjliga differentialdiagnoser till varje patient) och »Tredje gången gillt« (patienten söker flera gånger = ompröva diagnosen). Läkaren kan förmedla Trygga råd (safety-netting) det vill säga huru­vida en diagnos är behäftad med viss osäkerhet, hur det förväntade förloppet ser ut (»gröna flaggor«: kan stanna hemma) och vilka varningssymtom man bör vara uppmärksam på (»röda flaggor«: bör söka vård igen) [7, 8]. Kommunikationstekniken »safety-netting« kan även öka i användning och effekt om journaltermer för detta används. På vissa håll i landet avslutas journalen med termen »Information till patienten« och underrubrikerna »Förväntat förlopp« och »Kontakta vården om«, så att patienten kan gå in och läsa detta i journalen via 1177. Om dessa termer inte finns kan man skriva den informationen under någon liknande term som »Plan«. För en ökad patient­involvering och för att säkerställa att patienten förstår information är »teach-back«, att patienten återberättar bedömningen och planen framåt, en bra teknik [9].

Eva drabbades vidare av bristfällig kontinuitet. Symtom kvarstod, en annan läkare som inte var insatt fick ett normalt röntgensvar och skickade ett brev om det utan att stämma av med patienten hur hon mådde. Patienten i sin tur hade svårt att nå fram till vården. Asymmetrin i den här relationen är tydlig. Vi behöver verka för en ökad tillgänglighet och en ökad kontinuitet i primärvården, eftersom låg kontinuitet är associerad med såväl ökad morbitidet som ökad mortalitet [10, 11]. 

Vidare är vårdövergångar förknippade med patientsäkerhetsrisker. Studier beskriver framför allt risker vid övergång till högre vårdnivå [12], men även vid övergång till lägre vårdnivå är risken stor för att läkemedelslistan innehåller fel, vilket är associerat med ökad förekomst av vårdskador [13]. Även annan viktig information kan gå förlorad i övergång till lägre vårdnivå, som behov av uppföljning och utredning. Att kunna följa information med enkla och lättöverskådliga journalsy­stem, helst åtkomliga för alla vårdgivare i vårdkedjan, är ett grundläggande krav. Digitala kontaktvägar och möjligheter för patienten att själv följa sin planerade vård ökar säkerheten. Detta ger också patienten kontroll och möjlighet att larma om planen inte följs.

Att vårdplanen är förankrad med patient och anhöriga och finns digitalt tillgänglig – gärna även utskriven på papper hos patienten – gör också att eventuella brister i journalsystemen kan överbryggas, då informationen alltid finns tillgänglig hos patienten, där den ska vara. Den kognitivt sviktande patienten innebär speciella utmaningar, men även där kan en vårdplan förankras med patienten, gärna med stöd av anhöriga, och sedan finnas tillgänglig att ta med till annan vårdgivare. 

En vårdövergång behöver inte ske kronologiskt utan kan innebära att flera vårdgivare vårdar samma patient parallellt. Sjukdomsspecifik och symtomlindrande behandling kan ges samtidigt i den palliativa vården. Utredning av nya, botbara eller behandlingskrävande tillstånd kan behövas. Tydlighet kring vem som då har utrednings- och uppföljningsansvar, både administrativt och ekonomiskt, behövs. Att de vårdaktörer som delar patientansvar har regelbundna samverkansmöten underlättar ofta förståelsen för varandras arbete och kan ge en möjlighet att se över gemensamma avvikelser och finna nya rutiner. 

Att dela med sig av de avvikelser som sker, både inom den egna kliniken och gentemot andra kliniker, för att stimulera lärande minskar sannolikheten att risker och tillbud upprepas [14]. 

Läkemedel och deras hantering är en annan patientsäkerhetsrisk. Maskinell dosdispensering är inte väl studerad i hemsjukvårdssituationen, men viss information talar för ökad säkerhet och att eventuella fel upptäcks tidigare, det vill säga i riskstadier snarare än när de gett negativt utfall [15]. Dosdispensering innebär dock egna risker som när ordinationen förfaller och inte förnyas. Detta sker oftast i fall där det föreligger en kognitiv svikt hos patienten. Vidare är justeringar omständliga att genomföra, och det kan uppstå situationer där patienten behöver hålla reda på både dospåsar och dosetter parallellt. Det borde vara en självklarhet att digitalt kunna koppla ett dossystem till det system som används för ordination och administration av läkemedel.

Mycket av det vi nämnt handlar om vårdövergångar och/eller informationsöverföring. Avslutningsvis vill vi därför betona vikten av att lyfta blicken: vi är alla en del av samma sjukvårdssystem och vi verkar för samma mål: att patienter som Eva ska må så bra som möjligt och få sina behov tillgodosedda. För att det ska bli verklighet behöver vi, oavsett var vi arbetar, underlätta både steget före och steget efter vårt (Figur 1). Genom att kommunicera med ledet före om vad som är viktigt när de skickar en patient ökar deras chanser för att bidrar till en bra vårdövergång. Genom att fundera kring vad nästa led behöver när en patient skickas in till sjukhus eller skrivs ut från sjukhus hjälper vi vår gemensamma patient. Att hemsjukvård och primärvård ser till att läkemedelslistan är uppdaterad när en patient behöver åka in till sjukhus är ett sådant exempel. Att orto­peden efter en fraktur skickar med mobiliseringsrestriktioner med en patient som går över till ett särskilt boende (Säbo) är ett annat. Med en lyft blick och en gemensam ansvarskänsla stärker vi hela vårt system.

Läs även:
Författarintervju: 5 frågor till Rita Fernholm

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.