Anestesi – hörnsten i global hälsa

»If surgery is the neglected stepchild in global health (Paul Farmer), anaesthesia is his invisible friend« (Craig McClain, vid lanseringen av The Lancet Commission on Global Surgery i Boston 6 maj 2015) [1].

Historiskt sett har anestesi fört en dold tillvaro i  global hälsa. Troligen på grund av att global hälsa traditionellt har inkluderat specifika sjukdomar, som hiv och tuberkulos, eller demografiska områden, som mödravård och reproduktiv hälsa. I takt med ökande medvetenhet om kirurgins betydelse för global hälsa har det skett ett paradigmskifte där även anestesi, intensivvård och kirurgi, med sin bredd och multidisciplinära natur, har blivit viktiga fokusområden [2].

Ungefär 30 procent av den totala sjukdomsbördan i världen beräknas kunna behandlas med kirurgi, men enligt Lancet Commission on Global Surgery bedömdes bara 70 procent av världens befolkning ha tillgång till säker anestesi och kirurgi år 2015 [3, 4]. Beräkningar talar för att upp emot 1,7 miljarder barn och ungdomar saknade tillgång till anestesi och kirurgi samt att mindre än 3 procent av barn under 5 år i låginkomstländer har tillgång till basal livräddande kirurgi [5].

Tillgång till säker anestesi och postoperativ vård reducerar risker som kirurgin kan innebära och spelar en avgörande roll för att säkerställa patientens komfort och säkerhet under det perioperativa förloppet. Preoperativ riskbedömning, preoperativ optimering, val av premedicinering och anestesiform (generell, regional eller spinal anestesi), planering av postoperativ smärtlindring och övervakningsgrad postoperativt tillhör anestesins kompetensområde. Genom att anestesipersonalen inducerar medvetslöshet, och muskelavslappning när så krävs, kan kirurgin utföras under kontrollerade former. Väl genomförd anestesi bidrar till förbättrade operationsresultat och snabbare återhämtning med kortare sjukhusvistelser och minskade vårdkostnader, vilket övergripande frigör resurser för andra patienter och hälsosystemen generellt [6]. Anestesi och vård av kritiskt sjuka patienter spelar även en avgörande roll under humanitära kriser [7].

Stor brist på anestesiutbildad personal

Tillgång till säker anestesi begränsas framför allt av brist på personal med anestesikunskap (Figur 1) [4]. Nyligen publicerades en uppdatering av World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA) kartläggning av anestesiutbildad personal i världen, »Global anesthesia workforce survey«, där man fann att antalet anestesiutbildad personal hade ökat globalt, men inte överallt och inte till den grad som behövs [8, 9]. Bristen på anestesiutbildade läkare (physician anaesthesia providers, PAP) har i många länder kompletterats med (non-physician anaesthesia providers, NPAP), som nu är i tydlig majoritet i världen jämfört med PAP. NPAP är vanligast i länder med begränsade resurser, men även i vissa höginkomstländer utgör de majoriteten av anestesiutbildad personal, till exempel i Sverige och Norge, där PAP endast utgör 30 procent av anestesiutbildad personal men där summan av andelen PAP och NPAP uppgår till runt 60/100 000 invånare. I stark kontrast till dessa siffror fann WFSA 70 länder med färre än 5 PAP och NPAP per 100 000 invånare. Man fann även en spridning i PAP från 1/100 000 i en del länder i Afrika och Sydostasien till strax över 40/100 000 i vissa länder i Europa (19/100 000 i Sverige) [8, 9].

Bristen på anestesiologisk kompetens kompliceras av det fenomen som kallas »brain drain«, det vill säga att kompetens lämnar det land där utbildningen genomförts. Ofta kvarstår då ett stort behov av kompetens trots investeringar i utbildning [10, 11].

Säker anestesi

Många patienter världen över känner obehag eller rädsla inför anestesi, och helt ofarligt är det inte, varför en risk–nyttavärdering alltid behöver göras. I takt med fler och fler kirurgiska indikationer eller procedurer med behov av anestesi hos allt sjukare och äldre (eller yngre) patienter har professionen jobbat hårt med att minimera de anestesirelaterade riskerna. I dag har risken att drabbas av en anestesirelaterad komplikation minskat till promilletal i höginkomstländer, medan verkligheten är en annan i många låginkomstländer [12].

I låginkomstländer utgör barn en större andel av befolkningen än i höginkomstländer, vilket ställer höga krav på anestesipersonalen, som behöver hantera riskerna med att söva sjuka och ibland undernärda barn under suboptimala förhållanden [13]. Anestesi­relaterade hjärtstopp hos barn är överrepresenterade i låginkomstländer, och barn <1 år löper särskilt hög risk [14]. I en nyligen publicerad prospektiv studie från 31 länder i Afrika fann man en 3 gånger högre risk för barn att drabbas av postoperativa komplikationer, och en 11 gånger högre risk att dö, jämfört med ett barn i ett höginkomstland [15].

En bidragande orsak till att större delen av mödradödligheten i världen sker i låg- och medelinkomstländer är brist på obstetrik- och anestesiutbildad personal med kompetens att genomföra ett kejsarsnitt under säkra former när så behövs. Hittills har mortaliteten efter ett akut kejsarsnitt visat sig vara 50 gånger högre i låg- än i höginkomstländer [16, 17].

Medicinteknisk utrustning

Välutbildad anestesipersonal och tillgång till säkra arbetsförhållanden, rent vatten, elektricitet, syrgas och basala läkemedel är det absolut viktigaste för att tillhandahålla säker anestesi, men specialiteten är även beroende av medicinteknisk utrustning (Figur 2). Till det mest oumbärliga räknas laryngoskop, pulsoximeter, kapnograf och blodtrycksmätare (Figur 3) [18].

I höginkomstländer har anestesi blivit en alltmer teknikberoende specialitet, med avancerad moni­to­rering, infusionspumpar och anestesiapparatur, sam­tidigt som 70 procent av regionala sjukhus i Afrika söder om Sahara saknar något så enkelt som pulsoxi­metrar och brist på i sammanhanget billig materiel som luftvägsutrustning och basala läkemedel hindrar ett säkert anestesiologiskt omhändertagande [19-22].

Otaliga donationer av medicinteknisk utrustning har gjorts för att råda bot på detta, men all utrustning, från den enklaste pulsoximeter till marknadens robustaste anestesiapparat, kräver under­håll och är även direkt farlig i otränade händer. Detta faktum glöms alltför ofta bort vid donationer av medicinsk utrustning där resurser för service, reservdelar och utbildning inte har räknats med i budgeten och donationen därmed paradoxalt kan bidra till ökade kostnader för mottagaren. Vid inventeringar har man funnit att upp emot 40 procent av medicinteknisk utrustning som återfinns i låginkomstländer står oanvänd och inte har kunnat underhållas eller ens tas i bruk [23, 24].

Globala och nationella initiativ

WFSA är en organisation vars 150 medlemsländer arbetar med anestesirelaterad patientsäkerhet genom att informera beslutsfattare och tillhandahålla gratis utbildningsmaterial för anestesipersonal, till exempel »Safer anaesthesia from education« (SAFE) [25, 26]. WFSA har även tillsammans med Världshälso­organisationen (WHO) tagit fram en minimistandard för säker anestesi, »International standards for a safe practice of anaesthesia«, och verktyg för att inventera kirurgisk och anestesiologisk kapacitet [18]. Fler och fler länder har satt upp nationella standarder för anestesi, så kallade NSOAP (national surgical, obstetric and anaesthesia plans), som ett steg i att bygga upp sin anestesiologiska och kirurgiska kapacitet [27].

Ytterligare försök att öka tillgången till säker anestesi finns i form av talrika initiativ med utbyten mellan hög- och låginkomstländer, utbildningsinsatser och donationer. Trots de bästa intentioner riskerar sådana initiativ att färgas av »neokolonialism« på grund av orättvisa och exploaterande relationer där de ekonomiska resurserna från den rikare parten till stor del styr mål och mening med insatserna [28]. Som nämnts ovan kan även ogenomtänkta donationer inverka menligt och »brain drain« uppstå. I stället bör målet vara »capacity building«, en process som utvecklar och stärker färdigheter, kunskap och resurser på både individuell nivå och organisationsnivå, för att förbättra effektivitet och skapa mer hållbara förändringar [28]. Även här finns fallgropar när det saknas analys av vad som faktiskt bäst kan utvecklas, vilken kunskap som är av vikt för just det system man tittar på och vem som ska utföra arbetet. I de situationer där ett jämlikt utbyte mellan låg-, mellan- och höginkomstländer sker finns det dock mycket att vinna för alla parter [28]. Genom erfarenhetsutbyte kan dysfunktionella system utmanas och ny kunskap användas för att förbättra vården för patienter i både låg-, mellan- och höginkomstländer.

Avslutning

Anestesi är grundläggande för global hälsa genom att möjliggöra kirurgiska ingrepp, befrämja återhämtning
efter kirurgi, bidra till minskad barn- och mödradödlighet samt förbättra förutsättningar vid kritisk sjukdom. En växande skara anestesikollegor med kunskap om hur anestesiologisk kompetens och rätt utrustning bäst nyttjas är en ny och nödvändig hörnsten i global hälsa.