Efter covidpandemin finns för första gången momentum att förbättra vården av kritiskt sjuka patienter i låg- och medelinkomstländer. Men samtidigt skickas respiratorer som bistånd till sjukhus som saknar tillgång till syrgas. För att rädda många liv måste vi ändra förhållningssätt och förstärka grunden i stället för att fortsätta förtrollas av teknologi. Nya svenska initiativ för essentiell vård av kritiskt sjuka (EECC) och strukturerat införande av intensivvård kan väg­leda sjukvårdens utveckling, globalt såväl som i Sverige.

Som bakgrund presenterar vi två fall som vi kommit i kontakt med i vårt arbete.

  • Maria är en 30-årig trebarnsmor i Kamerun med svår buksepsis som opereras akut. Man finner en nekrotisk uterus. Hysterektomi och sköljning av buken genomförs. Antibiotika administreras och såret sluts. Därefter placeras Maria direkt på vårdavdelning, eftersom sjukhuset saknar en uppvakningsavdelning. Hon avlider samma natt på grund av ineffektiv andning efter sövningen.
  • Jordan är en 26-årig tvåbarnsfar i Tanzania. Efter en olycka med sin budmotorcykel förs han till akuten med genomblödda kläder. Efter triage genomgår han snabbt en DT, som visar inre blödning. Han opereras och överlämnas stabil till avdelningen två timmar senare. Tyvärr hittas Jordan död i sängen nästa morgon. Inga vitalparametrar hade kontrollerats postoperativt och en förnyad blödning hade därför inte upptäckts.

Dessa öden beskriver typiska förlopp på många sjukhus i låg- och medelinkomstländer. Trots begränsade resurser tillhandahålls diagnostik och kurativ behandling, men sedan identifieras inte sviktande vitalfunktioner och stabiliserande behandling uteblir. Det är sorgligt och orsakar dödsfall som ofta hade kunnat undvikas med enkla medel. Medan stora förbättringar har skett globalt inom prevention, diagnostik och behandling av specifika tillstånd, så har vården av kritisk sjukdom förbisetts. Förespråkare har saknats, och beslutsfattare har felaktigt levt i tron att sjukvården redan utför de mest fundamentala åtgärderna [1-3]. När intresset för kritisk sjukdom nu växer är valet av strategi avgörande för hur många liv som kan räddas.

Kritisk sjukdom i befolkningen

Kritisk sjukdom kan inträffa oavsett underliggande diagnos och innebär vital organsvikt med hög risk för snar död om inte stabiliserande åtgärder utförs (Figur 1) [4]. Baserat på internationella data upp- skattas årligen 30–45 miljoner vuxna bli kritiskt sjuka, de flesta i låg- och medelinkomstländer [5, 6], men detta är troligtvis en underskattning [7, 8]. Antalet intensivvårdplatser per 100 000 invånare varierar också stort, från 35 i USA till 6 i Sverige och 0,1 i Malawi [9]. Nyligen visades att var tionde inlagd patient i Sörmland är kritiskt sjuk, med minst en gravt avvikande vitalparameter och hög mortalitet. Av dessa vårdas >90 procent på vårdavdelningar [8, 10]. Behovet av vård för kritisk sjukdom är alltså störst i lågresursmiljöer och utanför Iva.

De flesta instämmer i att patienter med störst behov ska prioriteras, såsom de med akut livshotande men botbara tillstånd. I linje med detta finns i dag en stor efterfrågan på fler intensivvårdplatser även i lågresurs­miljöer. Men att oreflekterat införa klassisk högteknologisk intensivvård i lågresursmiljö riskerar att leda till mer ont än gott. Till exempel kräver respiratorvård sedering som slår ut kroppens naturliga funktioner, så att vården måste upprätthålla dessa tills patienten klarar sig utan respirator. Om de naturliga funktionerna inte ersätts riskerar patienten att dö – inte av sjukdomen, utan av behandlingen. Detta sker tyvärr ofta i dag på Iva i lågresursmiljöer då personalen inte räcker till för att parera blodtryckssvängningar, reglera andning eller ersätta vätskeförluster.

Ju mer begränsade resurserna är, desto högre är behovet av prioriteringar. Befolkningsnyttan blir större om effektiv vård med låg kostnad ges till många än om dyr vård ges till få. Samtidigt ökar också rättvisa och jämlikhet [11]. Basal vård vid kritisk sjukdom är mer kostnadseffektiv än avancerad [12-18]. En trappstegsmodell kan vägleda hur vården av kritiskt sjuka byggs upp för att nå störst nytta, både i Sverige och i lågresursmiljöer (Figur 2). Det första steget är att garantera alla patienter det fundamentala. Fokus är att identifiera alla patienter med vital organsvikt och att tillse att enkla, effektiva behandlingar ges oavsett tid på dygnet. När detta väl är uppnått kan man klättra vidare mot mer avancerad vård.

Essentiell vård av kritiskt sjuka (EECC)

Även om kritisk sjukdom orsakas av olika diagnoser så är de initiala åtgärderna för att stabilisera patienten ofta gemensamma. EECC är ett svenskt initiativ för den vård som kan ges till alla kritiskt sjuka på alla avdelningar och akutmottagningar på alla sjukhus i världen [19]. EECC-paketet innehåller 40 kliniska processer för att identifiera och stabilisera kritiskt sjuka, såsom triagesystem på akuten och vårdavdelningar, skydd av luftvägen och tydlig kommunikation (Tabell 1). De  livräddande åtgärderna i EECC selekterades i en global konsensus på basis av hög effektivitet, genomförbarhet i lågresursmiljöer (låg komplexitet och kostnad) och relevans för stora patientgrupper [20]. EECC är mycket kostnadseffektiv, endast 14 USD per räddat friskt levnadsår i Tanzania, vilket är jämförbart med att ge läkemedel mot malaria och införa förlossning på sjukhus [18].

Likväl kommer rapporter om stora ouppfyllda behov av EECC från flera håll i världen. I Kenya vårdades  42 procent av patienter på sjukhus utan syrgaskälla,  och i Malawi saknade hela 90 procent av hypoxiska patienter på sjukhus syrgasbehandling [21, 22]. I Storbritannien hade 75 procent av dem som fått HLR haft före­gående avvikande vitalparametrar som sällan lett till åtgärd [23], och på svenska sjukhus saknade många patienter EECC-åtgärder (manuskript).

Momentum för förändring

Kritisk sjukdom har länge förbisetts, men nu finns momentum för förändring. Pandemin satte ljus på betydelsen av vård för kritiskt sjuka. Den nyvunna förståelsen för att sjukhus behöver syrgas ger hopp om att kunna rädda den nära miljonen barn som årligen mister livet i pneumoni [24]. En WHO-resolution att prioritera vård av kritiskt sjuka patienter antogs 2023 och påverkar nu hälsoministerier och globala organisationer [25]. En ökad medvetenhet växer också fram, där exempelvis kriterierna för svår lungsvikt och algoritmer för hjärt–lungräddning anpassats för tillämpning i lågresursmiljöer [26, 27]. Samtidigt finns en kraftigt ökad efter­frågan på avancerad intensivvård, och fler behöver nås av insikten att en intensivvårdsavdelning inte automatiskt innebär förmåga att effektivt behandla kritiskt sjuka patienter. Intensivvård är ett potent vapen som kan rädda liv men som i fel händer, och under fel förutsättningar, kan döda. Att prioritera vård av kritiskt sjuka handlar inte främst om högteknologi utan om att bygga upp en struktur och en kultur där patienter övervakas och behandlas säkert.

Intensivvård är enormt resurskrävande [12-14], och kraven bör därför vara höga på god kvalitet. Först när EECC ges till alla som behöver det bör man ta nästa steg i trappmodellen (Figur 2), och för varje trappsteg bör en acceptabel standard definieras för vårdprocesserna och de strukturer som behövs (apparatur, läkemedel, kompetens och så vidare). Genom ett strukturerat införande av intensivvård kan riskerna minimeras. Ett arbete för att ta fram sådana standarder pågår inom vår forskargrupp på Karolinska institutet. När internationella aktörer nu satsar på kritisk sjukdom i låg- och medelinkomstländer måste det ske kontrollerat, och effekter på individ- och befolkningsnivå måste utvärderas. Vi hoppas att vanliga misstag från pandemin inte upprepas, då bland annat avancerade respiratorer sändes till sjukhus som saknade essentiell syrgas [28].

Stora utmaningar för initiativ som EECC och rationell intensivvård kvarstår således. Vi människor är spontant mer intresserade av ny teknik än prioritering av resurser och organisation av hälsosystem. Detsamma gäller beslutsfattare som vill förbättra vården och industrin som söker affärsmöjligheter. Därtill är vi läkare ofta mer nyfikna på specialitetens frontlinje än på fundamental vård. Därför behövs motvikter som behåller fokus på vad som räddar liv – många liv.

EECC har blivit en global rörelse sammanhållen i EECC Network (EECCNetwork.org). Nätverket växer och har medlemmar från 57 länder som driver förändring genom tre strategier:

  • Forskning. Epidemiologiska och hälsoekonomiska studier kan vägleda prioriteringar. Implementeringsforskning behövs för kunskap om hur vård av kritiskt sjuka införs effektivt.
  • Påverkansarbete. Beslutsfattare vet inte att kritisk sjukdom är vanlig, att många kritiskt sjuka missas av vården och hur små resurser som kan ändra situationen. Kunskapsspridning krävs för förändring.
  • Implementering. Alla hälsosystem i världen behöver rutiner som säkerställer att varje klinisk medarbetare åtminstone behärskar EECC. Ett lovande steg på vägen är den Unicef-finansierade EECC-implementeringen i Tanzania som nyligen startat.

Patienterna i textens inledning skulle sannolikt ha överlevt på sjukhus där EECC ges till alla och vården av kritisk sjukdom är rationell och säker. Valet av strategi avgör hur många liv som kan räddas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.