»Task sharing« inom kirurgi och anestesi – en universallösning?

I Sverige har vi drivit »task sharing« långt: sjuksköterskor sköter anestesi, de triagerar patienter på våra akutmottagningar, de följer upp en rad av våra folksjukdomar, de utför endoskopier på löpande band och på sina håll syr de ihop efter att kirurgen är klar. 

På liknande sätt har man löst problemet med brist på specialister i kirurgiska discipliner och anestesi i många av världens låg- och medelinkomstländer. Legitimerade läkare utan formell kirurgisk utbildning och »associate clinicians«, en personalkategori med en utbildningsnivå mellan sjuksköterskor och läkare som oftast har ett specifikt arbetsområde, exempelvis kirurgi inklusive obstetrisk kirurgi, ortopedi eller anestesi, är första instans för många akut sjuka patienter i världen. De sköter anestesi och utför operationer för inklämda ljumskbråck, explorativa laparotomier för akut buk där preoperativ CT aldrig utförts och kejsarsnitt som ofta är livräddande för både modern och barnet. De utför även en del elektiv kirurgi med varierande repertoar. 

Det är nu snart 10 år sedan Lancetkommissionen för global kirurgi skrev rapporten »Global Surgery 2020« [1]. Ett av målen som pekades ut av kommissionen var att alla länder skulle ha minst 20 kirurger, obstetriker och anestesiologer per 100 000 invånare före år 2030. Bristen på specialister i opererande specialiteter får förödande konsekvenser för patienterna och för samhället. Huvudparten av arbetet för att nå det målet kvarstår. Denna kroniska underbemanning gör att människor förlorar liv och lem i onödan. De ekonomiska förlusterna i form av uteblivna inkomster och förmåga att delta aktivt i samhället är monumentala. 

»Task sharing« och »task shifting«

»Task sharing«, eller uppgiftsdelning, innebär en omfördelning av arbetsuppgifter inom ett vårdlag, där specifika uppgifter delegeras från den som traditionellt utför dem till personer med kortare utbildning. Enligt detta upplägg ska en högre kompetensnivå finnas tillgänglig för att hjälpa till vid behov. Det liknande begreppet »task shifting«, eller uppgiftsväxling, används ibland synonymt, men innebär att arbetsuppgifter helt överförts och att högre kompetens inte finns tillgänglig. Delegeringen kan ske till icke-specialiserade läkare, det vill säga »medical officers« (MO) och i vissa länder även till icke-läkare, »associate clinicians« (AC). 

Frågan om kvantitet och kvalitet

När det gäller »task sharing« och kirurgi så finns det allt mer evidens som talar för att det kan implementeras med bibehållen vårdkvalitet. I en systematisk litteraturöversikt från subsahariska Afrika genomförde AC 61 procent av de 3 304 studerade operationerna, var­av de vanligaste var reparation av ljumskbråck, akut bukkirurgi och ortopediska ingrepp [2]. Ingen signifikant skillnad i morbiditet eller mortalitet kunde påvisas mellan AC och kirurger. Kejsarsnitt kan utföras av AC i Moçambique med liknande resultat som obstetriker, och i Sierra Leone mäter sig AC fördelaktigt med MO. I Sierra Leone hade AC lägre recidivfrekvens än MO, och i Ghana hade MO och specialister i allmänkirurgi ungefär samma recidivfrekvens 1 år efter ljumskbråcks­operation [3, 4]. I en studie från Malawi har man sett att 88 procent av 2 131 akuta obstetriska operationer (där majoriteten var kejsarsnitt) gjordes av icke-läkare och att resultaten för både de nyfödda och mödrarna var jämförbara med de operationer som gjordes av läkare (trots jämförbara patientunderlag och operationsindikationer) [5].

Hur utbildning och översyn sker varierar mycket mellan olika länder. I flertalet länder i Afrika söder om Sahara, Centralamerika och Asien finns formaliserade utbildningsprogram för AC, och i vissa fall MO [6]. Ett framgångsrikt exempel är Sierra Leone, där det finns en 3-årig kirurgisk utbildning för AC och läkare. Denna består av teori, simuleringsövningar och stora mängder av kirurgi med träning av teknik och beslutsfattande under handledning. Deltagarna utför över 800 operationer (median) under utbildningen. Dessa operationer är framför allt kejsarsnitt, ljumskbråcksoperationer och akuta laparotomier. I ett material på över 27 000 operationer var mortaliteten bland patienterna lägre när operationerna utfördes av programmets »trainees« än när deras lärare och handledare opererade; dock tog man inte operationernas svårighetsgrad i beaktning [7]. Volym är inte allt, men mängdträning underlättar sannerligen kompetensutvecklingen. Ett viktigt argument för »task sharing« är också att AC i långt större utsträckning än sina läkarkollegor bosätter sig på mindre orter. Detta kan spela stor roll, eftersom människor som lever på landsbygden i låg- eller medelinkomstländer oftast är de som har absolut sämst tillgång till kirurgisk vård [1].

Policy

Mer än 80 procent av världens befolkning bor i låg- och medelinkomstländer. Volym- och kvalitetsproblem må vara liknande på många håll, men lösningarna är inte desamma. I Sierra Leone finns exempelvis stort behov av fler kirurgiska specialister, och varje utbildad kirurg gör skillnad, både för den vård som hen kan utföra och för den utbildning av andra som hen kan bidra med. Kirurgkollegor i Uganda berättar att hälso- och sjukvårdssystemet inte förmår att absorbera alla läkare som utbildas. Universiteten utbildar stora mängder av läkare som har svårt att få motsvarande AT och specialistutbildning och därefter anställning. Budgetutrymmet för att anställa kirurger är begränsat, vilket paradoxalt nog innebär att det finns läkare och kirurger utan sysselsättning samtidigt som det icke-tillgodosedda behovet för kirurgi är enormt. I denna kontext bör inte fokus ligga på ytterligare delegering av kirurgin. 

En het potatis

»Task sharing« är kontroversiell både i Sverige och internationellt, trots att den är vida implementerad. Läkare utan kirurgisk träning mer än genomförd allmäntjänstgöring förväntas bidra till den kirurgiska vården i många av världens länder. Vad kritikerna ofta värjer sig emot är att personer som inte ens är läkare ska utföra dessa ingrepp, trots att evidensläget för AC som utför kirurgi är väldigt mycket bättre än för MO, som nästan inte studerats alls [8]. Som med all kirurgi och anestesi så finns det betydande risker som till stor del kan undvikas med utbildning och träning. Titeln på den som sköter anestesi och som utför operationer behöver inte nödvändigtvis vara en garant för säkerhet och goda utfall. Den springande punkten är i stället rätt träning och utvärdering av personer med potential för att kunna tillhandahålla anestesi och kir­urgi av hög kvalitet.  

Vår roll i världen

Insatser från internationella organisationer och läkare från höginkomstländer såsom Sverige har länge setts som ett viktigt sätt att överbrygga den personalbrist som finns i låginkomstländer. Vår roll beror på enskilda länders, organisationers och sjukhus behov. Tidigare så kallade »missionärsresor« till utsatta områden, med stundvis bristande kompetens, planering och uppföljning, har varit ett reellt problem. På vissa håll önskas fortsatt hjälp med att utföra anestesi och operationer, även om efterfrågan minskar. På andra håll önskas hjälp med utbildning och teknisk utveckling. Ytterligare andra önskar hjälp med utveckling av forskning. 

Vägen framåt

Mycket mer forskning om utfall efter kirurgi och anestesi som utförs av icke-specialister samt hur specifik träning kan optimeras behövs. Dessutom behöver vi, i olika kontexter, diskutera frågan: Vilka uppgifter är lämpliga för specialister att dela med sig av? Det saknas riktlinjer och konsensus kring denna fråga. Ingrepp med tillhörande anestesi som har föreslagits är hudtransplantat för brännskador, bråck­operationer, kejsarsnitt, gynekologiska laparotomier, hyster­ektomier, appendektomier, kolecystekomier, extremitetsamputationer med mera [9]. Dessutom behöver anpassade träningssystem för »task sharing« med möjlighet till handledning och mentorskap tas fram. Liksom i alla andra frågor inom sjukvård och folkhälsa så finns det stora skillnader mellan länder, och det finns ingen universallösning som passar alla. 

Har vi i Sverige något att lära?

»Task sharing« är långt mer etablerad i vissa av världens hörn än i Sverige, vilket leder oss till frågan: Har vi något att lära oss av andra länder, trots att vi inte har samma problem med brist på specialister? Sannolikt! Att effektivisera vården genom att undvika att de med högst kompetens använder tid på standardiserade och okomplicerade arbetsuppgifter som and­ra personalkategorier kan utföra vore ett steg i rätt riktning. En annan viktig lärdom för specialistutbildningarna skulle kunna vara att det rent operativa behöver stå i absolut fokus. En pragmatisk omfördelning av vissa arbetsuppgifter öppnar för nya möjligheter att använda tiden på bästa sätt för att ständigt förbättra den kir­urgiska vården.

Läs även:
Författarintervju 5 frågor till Lotta Velin