Astmaepidemiologi – en överblick

Enligt GINA:s (Global Initiative for Asthma) huvudrapport från 2024 definieras astma som följer: »Astma är en heterogen sjukdom, vanligtvis karakteriserad av kronisk inflammation i luftvägarna. Den definieras av luftvägssymtom såsom pipande eller väsande andning, andnöd, trånghetskänsla över bröstet och hosta, som varierar över tid och i intensitet, tillsammans med variabel luftflödesobstruktion (vår övers)« [1]. I enkätstudier definieras astma oftast baserat på självrapporterad läkardiagnos och/eller medicinering och/eller ett symtomkomplex typiskt för astma. I kliniskt epidemiologiska studier används ofta strukturerade intervjuer, men även spirometri med test för bronkdilatation och/eller bronkial hyperreaktivitet, för att identifiera astma. Registerstudier utgår däremot från patienter som haft kontakt med sjukvården på grund av astma, vilket ofta ger lägre prevalensestimat än populationsbaserade studier.

Astma beskrivs som ett heterogent syndrom med olika svårighetsgrader och fenotyper som kan debutera både i barndom och i vuxen ålder. Astma räknas som en kronisk sjukdom, även om remission förekommer [1]. Sjukdomsbilden kan även variera över tid. Historiskt har astma ofta definierats som antingen allergisk (extrinsic) eller icke-allergisk (intrinsic), men även baserat på andra karakteristika som kön och ålder för astmadebut. I dag finns en bred konsensus om att kliniskt relevant indelning även kan göras exempelvis på basis av sjukdomsmekanismer, som T2 (typ 2-inflammation)-driven respektive icke T2-driven astma. T2-driven astma kan identifieras med biomarkörer som eosinofila celler i blod eller sputum, fraktion av kväveoxid i utandningsluft (FeNO) och immunglobulin E (IgE) i blod, och behandlingssvaret är generellt bättre vid T2-driven än icke T2-driven astma [1-3]. 

Trenderna i prevalens, incidens och remission av astma har varierat över tid, och mönstren har påverkats av faktorer såsom förändringar i livsstil och miljö och socioekonomiska förhållanden, men också förbättrad diagnostik, behandling och vård [1, 4]. När det gäller risk- och friskfaktorer för astma finns viss kunskap, men vi kan fortfarande inte helt förklara varför vissa individer drabbas. Kunskapen är särskilt begränsad när det gäller preventiva åtgärder för att undvika utveckling av astma. I dag finns det effektiv behandling för många, om än inte alla, astmafenotyper och i Sverige har vi en mycket låg mortalitet på grund av astma (Figur 1), men det finns ännu inga läkemedel som fullt ut kan bota sjukdomen [1]. Här följer en översikt om astmaepidemiologi uppdelat i globala trender respektive nuläget i Sverige. 

Globala trender

Prevalens

Astma är en av de vanligaste kroniska icke-smittsamma sjukdomarna globalt, både bland barn och vuxna, och den allergiska astman anses generellt vara vanligast. Allergisk astma kan debutera både hos barn och vuxna; prevalensen är oftast högre bland barn, medan den icke-allergiska astman är vanligare bland vuxna, särskilt kvinnor [5]. Det är även klarlagt att T2-driven astma är vanligare vid allergisk än vid icke-allergisk astma [2, 3] och relativt ovanlig bland individer med vuxendebuterad astma [6]. I dagsläget saknas dock större prevalensstudier av T2-driven respektive icke T2-driven astma. Att beräkna exakt prevalens är svårt, eftersom tillgång till sjukvård, diagnos­kriterier, behandlingsriktlinjer och den generella medvetenheten om sjukdomen har skiljt sig åt både över tid och mellan olika geografiska områden [4]. Det finns relativt stora skillnader i astmaprevalens mellan olika länder. Historiskt har prevalensen varit lägre i låginkomstländer och högre i exempelvis Storbritannien, i före detta brittiska kolonier och i de nordiska länderna [7], vilket även åldersstandardiserade data från Global burden of disease study 2019 bekräftar (Figur 2). Baserat på multicenterstudier som har använt samma frågeformulär har prevalensen av astmasymtom bland barn beräknats till cirka 10 procent under åren 2015–2019, men med stor geografisk variation [8]. Bland vuxna har man exempelvis beräknat att prevalensen av astma är ≥9 procent i Västeuropa och de nordiska länderna, medan den uppskattats till <3 procent i Östeuropa [9]. En tydlig generell trend i Europa är att prevalensen är högre i urbana områden än i glesbygd [4, 5, 7-10], vilket även visats i studier från exempelvis Nigeria [11], Kina [12] och Indien [13]. Under de senaste årtiondena har astmaprevalensen ökat i ett flertal låg- och medelinkomstländer, särskilt i delar av Asien, Afrika och Latinamerika [4, 7, 14-16]. I många höginkomstländer, inklusive USA och i Västeuropa, ökade prevalensen av astma kraftigt under ­senare delen av 1900-talet, parallellt med en ökning av allergier, för att därefter ha stabiliserats eller till och med minskat något [14-21]. 

Incidens

Det är komplicerat både att beräkna och att jämföra  incidensen av astma mellan olika områden och över tid, eftersom estimaten beror så starkt på ett flertal faktorer såsom ålders- och könsfördelning i urvalet, uppföljningstidens längd, definitionen av astma och huruvida studierna är populationsbaserade (baserade på slumpurval från befolkningen) eller registerbaserade respektive retrospektiva (tillbakablickande) eller prospektiva (framåtblickande). Prospektiva studier tenderar att ge något högre estimat än retrospektiva, men estimaten varierar kraftigt. Incidensen bland barn och ungdomar har beräknats till 7–30/1 000/år [15, 22-24], jämfört med cirka 0,2–5/1 000/år bland vuxna [25-29]. Bland barn är incidensen högre bland pojkar än flickor, men detta förändras efter puberteten [30], och incidensen bland vuxna är högre bland kvinnor än män [15, 31]. Europeiska data från Global burden of disease study 2019 visar att även incidensen av astma har varit hög i Västeuropa och i de nordiska länderna (Figur 3). Incidensen av allergisk astma är högst under barndomen, medan incidensen av icke-allergisk astma är högst hos vuxna [26]. I vissa höginkomstländer har incidensen av astma legat stabilt på en relativt hög nivå de senaste årtiondena [32] eller tenderat att minska något, särskilt bland barn [22, 24, 32-35]. 

Remission

Remission är vanligare hos barn och ungdomar än hos vuxna [36–40]. I en kohortstudie hade en betydande andel, cirka 40 procent, av personer som haft astma i barndomen uppnått remission vid uppföljning i ung vuxen ålder [41]. Vuxna har betydligt lägre remissionsgrad, och de som utvecklar astma i vuxen ålder har ofta en mer svårbehandlad sjukdom [40, 42-45]. Remission av astma under barndomen och upp till ung vuxen ålder är mindre sannolik bland individer med allergisk sensibilisering eller allergisk rinit [39-41], medan allergi tenderar att ha något mindre betydelse för remission av astma som debuterar senare i vuxen ­ålder [40, 42, 43]. 

Riskfaktorer

En sammanställning av riskfaktorer för astma presenteras i Figur 4 [46]. 

Bland barn är genetiska faktorer, miljöexponeringar, livsstilsrelaterade faktorer och luftvägsinfektioner, särskilt med respiratoriskt syncytialvirus och rinovirus, viktiga riskfaktorer för astma. Den hereditära risken kan även påverkas genom samspel mellan miljöexponeringar och arvsmassa (epigenetik) [15, 46]. Kunskapen om effekten av miljöexponeringar är begränsad, men flera olika typer av luftföroreningar utomhus och inomhus samt passiv rökning har identifierats som viktiga riskfaktorer [15, 46, 47]. En av de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av astma är IgE-medierad allergisk sensibilisering [46, 48], som har ökat i förekomst både bland barn och vuxna [17, 49-53]. Händelser tidigt i livet, såsom moderns nutritionsstatus under graviditeten, låg födelsevikt, födsel genom kejsarsnitt och prematur födsel, påverkar barnets risk att utveckla astma [46]. Livsstilsrelaterade faktorer som låg grad av fysisk aktivitet och fetma kan öka risken, och kostens sammansättning [54] och mammans bakterieflora i både tarm och luftvägar verkar kunna spela roll för barnets risk att utveckla astma [46]. Kunskapen om skyddande faktorer är begränsad, men amning, att ha syskon och att ha gått på förskola associerar till lägre risk [46]. Att ha pälsdjur i hemmet kan minska risken för dem som inte är allergiska mot pälsdjur [46, 55].

Bland vuxna kan arbetsrelaterad exponering för skadliga ämnen såsom trädamm, mögel, eller vissa typer av isocyanater öka risken för astma [56], och cirka 5–20 procent av den vuxendebuterande astman härleds till yrkesrelaterade exponeringar [1, 57]. När det gäller andra luftföroreningar ökar exempelvis exponering för partiklar, kväveoxider och ozon risken, och en ökad risk för astma och försämrad lungfunktion har även kopplats till de pågående klimatförändringarna [58]. Gällande livsstilsrelaterade riskfaktorer så är både egen rökning och passiv rökning viktiga riskfaktorer för astma [47]. Liksom hos barn kan övervikt och fetma innebära ökad risk för astma bland vuxna, både bland män och kvinnor, men med något starkare samband för kvinnor [6, 46, 59, 60]. Det finns även hypoteser om att kvinnliga könshormoner kan påverka risken att utveckla astma, vilket delvis kunde förklara högre risk för astma bland kvinnor i vuxen ålder [5, 6, 46]. 

Astmaepidemiologi i Sverige

Ur ett internationellt perspektiv var Sverige tidigt ute med befolkningsstudier med fokus på astma. I Tabell 1 presenteras, i kronologisk ordning efter studiestart, några exempel på pågående svenska epidemiologiska  astmastudier [61-67]. Mer information finns på webbplatsen Andas Sverige (breathesweden.com).

Prevalens, incidens och remission av astma i Sverige

I likhet med många andra höginkomstländer ökade prevalensen av astma i Sverige under andra halvan av 1990-talet och början av 2000-talet [65, 68-70]. Åren 2006–2008 skattades prevalensen bland vuxna exempelvis till cirka 8 procent i Västra Götaland, 9 procent i Stockholm och 10 procent i Norrbotten [68, 69, 71]. År 2016 hade prevalensen ökat något, till cirka 9 procent i Västra Götaland [69] och 11 procent i Norrbotten [68]. Prevalensen av astma har även ökat bland barn: läkar­diagnostiserad astma bland 7–8-åriga skolbarn i Norrbotten dubblerades nästan från år 1996 (cirka 6 procent) till år 2017 (cirka 12 procent) [72]. Ökningen verkar dock ha avstannat i vissa områden [71, 73] och kan åtminstone delvis förklaras av ökad medvetenhet om sjukdomen samt förbättrad diagnostik av lindrigare fall, både bland vuxna [68, 71] och barn [72]. Den kumulativa astmaincidensen var 8,5 procent vid 2 års ålder i en Stockholmsbaserad födelsekohort [64], och incidensen har skattats till ca 10–13/1 000/år upp till 19 års ålder för att därefter sjunka [74]. Incidensen är högre bland pojkar i barndomen [64] men blir högre bland flickor efter puberteten [74]. Bland vuxna har incidensen legat stabilt på ca 2–5/1 000/år de senaste årtiondena, med något högre estimat bland kvinnor än män [31, 32]. I linje med resultat från andra länder är remission vanlig bland svenska barn men betydligt mindre vanlig bland vuxna [41, 44]. De flesta vuxna med astma har persisterande sjukdom [42], men de flesta kan uppnå god symtomkontroll med rätt behandling [1].

Riskfaktorer

I Sverige är de främsta riskfaktorerna för astma i stort sett desamma som påvisats globalt (Figur 4), men några specifika faktorer bör kommenteras. IgE-medierad sensibilisering mot luftburna allergener har ökat i Sverige, både bland barn och vuxna [50, 51, 75-79]. Vårt kalla klimat kan påverka luftvägarna och öka risken för luftvägssymtom och astma, särskilt i samband med träning utomhus [80-82]. Förbud mot tobaksrökning på många offentliga platser har minskat ­risken att utsättas för passiv rökning, men en motsatt trend är den ökande konsumtionen av olika typer av e-cigaretter, särskilt bland tonåringar och yngre vuxna [83, 84]. Begränsningar av skadliga exponeringar på arbetsplatser, övergång till förnybar energi och insatser för att öka användningen av kollektivtrafik kan minska exponeringen för luftföroreningar [85]. Fortsatt monitorering av prevalens, incidens och remission av astma samt relaterade risk- och friskfaktorer ger viktig kunskap som kan bidra till tidig identifikation, behandling och potentiellt preventiva åtgärder.

Läs även:
5 frågor till Helena Backman