Handläggning av kroniskt leversjuka patienter som söker för akut försämring är ofta en utmaning. Symtombilden är komplex, och fördröjningar i behandling av en komplikation kan utlösa en annan varvid patienten snabbt kan hamna i en ond cirkel med progressiv multiorgansvikt. Adekvat omhändertagande kan rädda liv, och vissa patienter som överlever det akuta skedet kan senare bli föremål för levertransplantation som definitiv bot.
Dekompensation av kronisk leversjukdom definieras som insjuknande i gastrointestinal blödning, ascites, njursvikt, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Hematemes eller melena vid levercirros beror vanligen på blödning från varicer och kräver omedelbar handläggning. En vanlig komplikation till blödning är bakteriemi, sepsis och hepatisk encefalopati. Patienter med ascites löper också risk att drabbas av spontan bakteriell peritonit och sepsis. Infektion kan leda till njursvikt, hepatisk encefalopati och multiorgansvikt. Levercirros ska betraktas som ett förvärvat immunbristsyndrom, och fördröjd behandling av en bakteriell infektion kan vara direkt livshotande.
Njursvikt vid levercirros är oftast relaterad till hypotoni orsakad av dehydrering. Postrenal njursvikt är extremt ovanlig. Hepatorenalt syndrom drabbar patienter med avancerad cirros, oftast med refraktär ascites och utspädningshyponatremi. Sviktande njurfunktion kan vara första tecknet på en så kallad akut på kronisk leversvikt, ett allvarligt tillstånd som kan leda till cirkulationssvikt. Akut på kronisk leversvikt betraktas numera som en egen klinisk entitet – handläggningen fokuserar på aggressiv infektionsbekämpning och understödjande behandling av sviktande organ, framför allt njurfunktionen.
Patienter med dekompenserad levercirros har en ökad risk för blödning såväl som trombos. Traditionellt har man betraktat cirros som ett tillstånd med ökad blödningsbenägenhet, och först på senare år har man har börjat inse allvaret med den ökade trombosbenägenheten. En trombos i vena portae leder till tryckstegring i portasystemet med risk för varixblödning och förvärrad ascites.
Några principer för läkemedelsbehandling skiljer sig från de vanliga för dessa patienter. Man ska vara frikostig med antibiotika. Acetylsalicylsyra eller COX-hämmare är absolut kontraindicerade eftersom de kan utlösa både njursvikt och blödning. Diuretika ges med försiktighet eftersom dehydrering kan utlösa hepatisk encefalopati och njursvikt. ACE-hämmare och andra antihypertensiva läkemedel som påverkar renin–angiotensin–aldosteron-systemet kan förvärra den hypotoni som orsakas av den arteriella splanknikusdilatationen man ser hos dessa patienter. Tvärtemot vad många tror kan man däremot ge paracetamol i reducerad dos, och opiater i låg dos om det inte föreligger encefalopati.
Alkoholöverkonsumtion kan utlösa både akut dekompensation och akut på kronisk leversvikt. Om akut alkoholhepatit misstänks ska initialt infektioner uteslutas och behandlas. Fullgod nutrition är essentiell. Först i tredje hand kommer behandling med prednisolon, som endast ges på strikt indikation och inte behöver sättas in urakut.
Idén till detta tema utgår från nätverket SILK, Svensk internmedicinsk leverklubb, som startades 1984 med uppgift att bedriva multicenterstudier och sprida kunskap om leversjukdomar. Handläggning av akut dekompensation vid kronisk leversjukdom är en utmaning för alla läkare inom akutmedicin. Vi vill med detta tema bidra till ökad kunskap om handläggningen av denna patientgrupp.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
