Viktigt att undvika stereotyp inställning

I den episka dikten »Paradise lost« karakteriserade John Milton (1608–1674) smärtan som »the worst of evils«. Det tillhör smärtans natur att vi vill undvika den, och som läkare vill man naturligt nog hjälpa sina patienter att slippa det som gör ont. En av de läkemedelsgrupper som då står till buds är opioider, med morfin som den mest kända substansen inom gruppen. 

Detta temanummer belyser ett antal problem och risker som är förknippade med förskrivning av opio­ider. Det är nödvändigt att dessa risker belyses, men inledningsvis är det också viktigt att påminna om att opioider har en central och självklar plats inom till exempel den postoperativa vården, onkologin eller vård i livets slutskede. Den överdrivna opioidrädsla som präglade mycket av 1900-talet var högst problematisk och en stor andel av världens befolkning har än i dag inte tillgång till opioider även när det finns goda skäl att använda dem. 

I en översiktsartikel om opioidernas plats i dagens sjukvård beskrivs vägen mellan opioidrädsla och »opio­centrism«, och det konstateras att årsprevalensen av  opioidförskrivning i Sverige sjunkit med 17 procent de senaste fem åren. Man kan undra om vi – om trenden fortsätter – på sikt kan riskera att hamna i en problematisk opioidrädsla i Sverige. Icke desto mindre är det otvetydigt så att problematisk överförskrivning av opioider förekommer i Sverige i dag; olika aspekter av detta belyses i temanumret. Förskrivningsrätten innebär också skyldigheter, och de frågor Karl-Fredrik Sjölund ställer om behandlingsansvar i en av tema­artiklarna är väl värda att ställa. Jämförelsen han gör med bensodiazepiner är också tankeväckande. Samförskrivning av opio­ider och bensodiazepiner är ofta en synnerlig dålig idé, men det är också välkänt att kombinationen av alkohol och opioider är problematisk. I en översikt diskuterar Matz Larsson hur nikotin, alkohol och opioider kan samverka i en be­roendeutveckling. 

Det finns mycket som talar för att organismens strävan efter homeostas kan leda till en »överkompensation« i hyperalgesisk riktning vid långtidsanvändning av opioider, vilket innebär att patienten paradoxalt nog kan bli mer smärtkänslig av en långvarig opioidbehandling. Klinisk misstanke om opioidinducerad hyperalgesi är ett skäl bland flera att överväga en nedtrappning av opioider, och frågan om utsättning av beroendeframkallande läkemedel tas upp av Joar Guter­stam et al. Det är i sammanhanget viktigt att komma ihåg att opioider inte bara är smärtstillande utan också är generella stressmodulatorer, och skärningspunkten mellan smärt- och beroendemedicinen är ett synnerligen komplext område. Ytterst finns naturligtvis risken för en överdos med fatal utgång, och Lisa Anderssons och Björn Johnsons originalartikel är en nykter påminnelse om detta. Att förmågan att ordinera naloxon är en grundläggande akutmedicinsk färdighet torde knappast behöva påpekas. 

Smärta är ett mångfasetterat fenomen, och ett stereo­typt förhållande till förskrivning av opioider kan skada patienten på olika sätt, antingen genom över- eller underbehandling. Vad gäller den farmakologiska behandlingen av långvarig smärta är Läkemedelsverkets rekommendationer från 2017 viktiga att känna till. 

Sammantaget är förskrivning av opioider både en möjlighet och en risk. Att förskriva klokt är inte alltid så lätt i en hårt pressad organisation, i synnerhet inte om patienten dessutom har en stark förväntan på att vården ska leverera en snabb och effektiv »lösning«. Mer fortbildning inom området är därför angelägen.